Актуальные вопросы выявления и ведения пациентов с АГ высокого риска

9 июня в рамках «Научного вторника» д.м.н., профессор Давид Васильевич Неберидзе выступил с докладом «Актуальные вопросы выявления и ведения пациентов с АГ высокого риска».

В первой части доклада был представлен обзор, посвященный проблеме ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) высокого риска, на основании современных зарубежных и отечественных рекомендаций по АГ [1]. Пациентами с АГ высокого риска являются лица у которых отсутствуют клинические проявления атеросклероза, но есть высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Известно, что АГ является одним из ведущих факторов риска (ФР) и вносит наибольший вклад в преждевременную смертность [2, 3].

Для выявления пациентов высокого риска в настоящий момент используется шкала SCORE [4]. Однако главным её недостатком является то, что она не учитывает поражение органов мишеней (ПОМ), при наличии которых пациент относится к группе высокого риска. Не случайно в последних рекомендациях (Европейских и Российских) впервые объединили понятия риска по шкале SCORE и ПОМ [5].

Актуальность и масштаб данной проблемы были отражены в ряде исследований. Проведенное на базе 12 поликлиник г. Москвы под руководством С.А. Бойцова исследование пациентов низкого и среднего риска по шкале SCORE показало, что у 60% пациентов при дуплексном сканировании сонных артерий был обнаружен субклинический атеросклероз сонных артерий. Еще одно исследование на выявление ПОМ пациентов, страдающих АГ и двумя компонентами метаболического синдрома показало, что подавляющее большинство пациентов имели высокий риск. Далее были представлены результаты исследования, проведенного на базе ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, целью которого было изучение частоты ПОМ у впервые обратившихся к врачу пациентов с неосложненной АГ. Первичная оценка проводилась по шкале SCORE, затем проводили дополнительные исследования на выявление наличия ПОМ и проводили реклассификацию пациентов с учетом выявленных ПОМ. В результате исследования произошла реклассификация ФР в сторону пациентов высокого риска (в 2 раза больше по сравнению с данными по SCORE). Увеличение произошло в основном за счет пациентов среднего риска. Таким образом, особенно важным является выявление ПОМ для пациентов среднего риска по шкале SCORE.

Общей цитатой для всех рекомендаций будет: «Скринирование пациентов на предмет выявления ПОМ должно быть неотъемлемой частью точной оценки риска» [1, 6]. Самой главной задачей врача является не пропустить пациентов высокого риска и назначить медикаментозное лечение АГ.

Во второй части доклада был представлен краткий анализ результатов исследований по вопросам влияния пандемии COVID-19 на антигипертензивную терапию. Так, согласно данным из Китая и Италии, опубликованных в начале пандемии, было установлено, что подавляющее большинство пациентов, которые умерших от коронавируса имели сопутствующие заболевания, самым частым из которых была АГ (69,2%) [7, 8]. В экспериментальных исследованиях было показано, что блокаторы РААС уменьшают вероятность развития острого респираторного синдрома, миокардита или острой почечной недостаточности при COVID-19 [9]. Таким образом, ингибиторы РААС не повышают риск инфицирования или тяжелого течения коронавирусной инфекции, более того, сейчас появляются ретроспективные исследования, демонстрирующие, что у пациентов, принимающих иАПФ/БРА смертность была ниже, чем у не принимавших эти препараты [10]. В российских рекомендациях РКО также подчеркивается отсутствие обоснований того, что ингибиторы РААС повышают риск COVID-19, следовательно, тактика лечения АГ должна оставаться прежней [11]. Более того, неоднократно доказано, что при отмене ингибиторов РААС увеличится риск сердечно-сосудистых осложнений.

В последней части своего выступления Давид Васильевич представил результаты исследования АРГО (Анализ распространенности гиперхолестеринемии в условиях амбулаторной практики), проведенного в 7 Федеральных округах России с определением общего ХС на приеме у врача. Так, 57% пациентов, нуждавшихся в статинах, не получали лечения [12].

Таким образом, ведение пациентов высокого риска требует интенсивного медикаментозного вмешательства (комбинированная АГ терапия, липидснижающая терапия) и назначений рекомендаций по здоровому образу жизни.

В заключении было отмечено, что: 1) пациенты высокого риска – это лица с ФР, не имеющих клинических проявлений атеросклероза, но с высоким риском их развития; 2) пациенты высокого риска при отсутствии клинических проявлений мало мотивированы на лечение; 3) данной группе пациентов крайне необходимо проведение интенсивного медикаментозного вмешательства (комбинированная АГ терапия, липидснижающая терапия) и рекомендаций по ЗОЖ; 4) значительная часть сердечно-сосудистых осложнений приходится именно на эту группу.

Таким образом, решение данных проблем возможно только при гармоничном сочетании трех стратегий: 1) укрепление общественного здоровья/популяционная профилактика; 2) медицинская профилактика/профилактика высокого риска; 3) вторичная профилактика.

Список литературы:

1. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто и др. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. doi: 10.15829/1560-4071-2020-3-3786;
2. WHO. World Health Statistics 2014. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112738/9789240692671_eng.pdf;jsessionid=1730E7E27FD3270B97B05F5A26B0E5E6?sequence=1 (09 June 2020);
3. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А., и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России». Российский кардиологический журнал, (5), 6-11;
4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281‐1357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc;
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension [published correction appears in J Hypertens. 2019 Jan;37(1):226]. J Hypertens. 2018;36(10):1953‐2041. doi: 10.1097/HJH.0000000000001940;
6. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021‐3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339;
7. Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П., и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3801. doi: 10.15829/1560-4071-2020-3-3801;
8. Kluge HHP, Wickramasinghe K, Rippin HL, et al. Prevention and control of non-communicable diseases in the COVID-19 response. Lancet. 2020;395(10238):1678‐1680. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31067-9;
9. Schiffrin EL, Flack JM, Ito S, Muntner P, Webb RC. Hypertension and COVID-19. Am J Hypertens. 2020;33(5):373‐374. doi: 10.1093/ajh/hpaa057;
10. Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res. 2020;126(12):1671‐1681. doi:10.1161/CIRCRESAHA.120.317134;
11. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020)» (утв. Минздравом России) URL: http://static.consultant.ru/obj/file/doc/minzdrav_030620.pdf (09 Июня 2020);
12. Ахмеджанов Н.М., Небиеридзе Д.В., Сафарян А.С. Коррекция гиперхолестеринемии в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: особенности и спорные вопросы. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2018;14(6):917-921. doi:10.20996/1819-6446-2018-14-6-917-921.