Реваскуляризация при многососудистом поражении у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом ST-сегмента (STEMI)

В настоящее время общепринятой тактикой ведения при инфаркте миокарда с подъемом ST-сегмента (STEMI) считается ранняя реперфузия миокарда с помощью эндоваскулярной реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии. Однако, тактика ведения и исходы при многососудистом поражении недостаточно изучены поэтому Jensen, CJ с соавт сравнили:

1) смертность среди пациентов ИМ с подъемом сегмента  ST(1)  при однососудистом и многососудистом  поражении;

2) смертность среди  пациентов с многососудистым поражением, которым выполняли реваскуляризацию только инфарктзависимой артерии и пациентов, которым выполнили при необходимости реваскуляризацию других артерий в течение 2 месяцев после первичного стентирования в связи с ИМ.

Исследование выполнены в период с 2002 по  2009 гг на основании данных, содержащихся в регистре «Western Denmark Heart Registry». Отношение рисков (HR) смерти оценивали с помощью регрессионной модели Кокса с учетом клинических и демографических особенностей пациентов, контроль возможных вмешивающихся.
Всего в исследование включено 8822 пациентов: 4770 (54,1%) имели однососудистое и 4052 (45,9%) многососудистое поражение коронарного русла. Смертность в течение года составила 7,6%, а семилетняя кумулятивная смертность составила 24,0%. Многососудистое поражение  было сопряжено  с более высоким риском семилетней смертности (HR = 1,45 [95% ДИ: 1.30-1.62], р <0,001). Среди пациентов с многососудистым поражением факт невыполнения дополнительной реваскуляризации неинфаркт-зависимых артерий был связан с более высокой семилетней смертностью (HR = 1,50 [95% ДИ: 1.25-1.80], р <0,001). Показатели семилетней смертности среди пациентов с  многососудистым поражением, которым выполнена дополнительная реваскуляризация, (с HR = 1,01 [95% ДИ: 0.84-1.22], р = 0,89) и среди пациентов с однососудистым поражением  статистически значимо не различались.

Выводы: среди больных ИМ с подъемом ST многососудистое поражение  было сопряжено  с более высоким риском  смерти по сравнению с однососудистым поражением. Выполнение дополнительной отсроченной реваскуляризации инфаркт-независимых артерий снижало последующий риск смерти.

Jensen, CJ Terkelsen, E Horváth-Puhó, H-H Tilsted, M Maeng, A Junker, JF Lassen, L Thuesen, HT Sørensen, P Thayssen  Influence of Multi-Vessel Disease With or Without Additional Revascularization on Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Am. Heart J 2015 Apr

Комментарии д.м.н, профессора Самородской И.В.: В течение последнего десятилетия общепринятой тактикой ведения пациентов с ОСК было выполнение реваскуляризации инфаркт-зависимой артерий. Именно такой принцип ведения больных был указан в рекомендациях профессиональных сообществ стран Европы и Северной Америки. Однако, последние несколько лет активно обсуждается вопрос целесообразности и сроках выполнения реваскуляризации не только инфаркт-зависимой артерий, но и других артерий при наличии гемодинамически значимых стенозов.  Так, согласно результатам недавно опубликованного мета-анализа реваскуляризация нескольких артерий у больных ИМ с подъемом ST при выполнении первичного стентирования  связана с более высокой смертностью, более высоким риском геморрагических осложнений, но снижением  риска в последующем повторного вмешательства на коронарных артериях, повторного инфаркта и сопоставимых показателях больших сердечно-сосудистых событий.

Таким образом, в настоящее время однозначных рекомендаций в плане расширения объема реваскуляризации нет. Вероятно, при многососудистом поражении оптимальной является тактика отсроченной реваскуляризации гемодинамически значимых стенозов, локализованных в неинфарктзависимых артериях. Однако, вопрос должен решаться на основе экспертной оценки рисков и пользы для  конкретного пациента.