Рекомендации по борьбе с дислипидемией и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом (Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американский колледж эндокринологии, 2017 г)

Полный текст рекомендаций опубликован в журнале «Endocr Pract» 2017;23(4):479-497 «American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease».

Представленный документ содержит 87 рекомендаций, каждая рекомендация имеет градацию степени доказательности, согласованности экспертных мнений, влияния субъективных факторов на принятие решений; 45 рекомендаций относятся к классу А (51,7%), 18 — класс В (20,7%), 15 — класс С (17,2%) и 9 (10,3%) — класс D. А, В и С  имеют разную степень доказательности, основанную на клинических исследованиях, в то время как  класс D – экспертная оценка при отсутствии доказательств. Каждая рекомендация основана на тщательном анализе имеющихся клинических исследований. Всего в анализ включено 695 публикаций; 202 (29,1%) содержат сильный уровень доказательности (1ВEL), 137 (19,7%) — ВEL 2 (средний), 119 (17,1%) — ВEL 3 (слабый) и 237 (34,1%) — ВEL 4 (нет клинических доказательств). В Приложениях к основному тексту рекомендаций содержится соответствующая вспомогательная информация, которая была использована при подготовке рекомендаций.

Ниже представлены отдельные положения  Рекомендаций.

Для оценки 10-летнего риска коронарных событий рекомендуется использовать 1 или более нижеприведенных инструментов (в рекомендациях приведены характеристики, уровни риска и клинические примеры, соответсвующие определенным уровням риска) (класс C, BEL 4):

• Framingham Risk Assessment Tool
• Multi-Ethnic Study of Atheroscleosis (MESA)
• Reynolds Risk Score
• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Рекомендации по скринингу на выявление дислипидемии

Ежегодный скрининг на выявление дислипидемии показан  всем взрослым с сахарным диабетом (класс B, BEL 2).

В возрасте 20-45 лет для мужчин и 20-55 лет для женщин скрининг на дислипидемию показан каждые 5 лет как часть  общей оценки риска (класс C, BEL 4)

В возрасте 45-65 лет  для мужчин и 55-65 лет для женщины в отсутствие факторов риска ССЗАА скрининг показан не реже одного раза в 1-2 года. Более частое проведение оценки уровня липидов рекомендуется при наличии нескольких факторов риска ССЗАА (класс A, BEL 1).

Частота оценки уровня липидов должна основываться на индивидуальных клинических особенностях пациента и клиническом мышлении врача (степень C, BEL 4).

В возрасте старше 65 лет ежегодный скрининг показан как при  отсутствии так и наличии 1 ФР (класс A, BEL 1).
Оценка липидого спектра  показана всем пожилым (старше 65 лет) при наличии  нескольких общих факторов риска ССЗАА(кроме возраста) (класс C, BEL 4).

Пожилым женщинам скрининг показан в той же степени, что и пожилым мужчинам (класс A, BEL 1).

При наличии данных за СГХ, скрининг должен  быть проведен в возрасте 3 лет, повторно в возрасте от 9 до 11 лет, и затем в возрасте 18 лет (класс B, BEL 3).
Скрининг показан подросткам старше 16 лет каждые 5 лет или чаще, если у них есть ФР ССЗАА;  избыточный вес или ожирение, синдром резистентности к инсулину, СГХ  (класс B, BEL 3). Уровень ЛПНП ≥130 mg/dL в рекомендациях называется, как высокий для детей и подростков, 100-129 — пограничный.

 На семейную гиперхолестеринемию (СГХ) должны быть проверены все лица, у которых в семье:

• были случаи ранних  ССЗАА(определенный ИМ  или внезапная смерть в возрасте до  55 лет у отца или другого родственника первой степени или до 65 лет у матери или другого родственника первой степени по матери) или
• регистрировались повышенные уровни холестерина (общий, неЛВП и / или ЛПНП) (класс C, BEL 4).

Рекомендации по определению целевых уровней липидов  у   лиц с дислипидемией и риском ССЗАА

Цели лечения дислипидемии должны быть персонализированы в соответствии с уровнями риска (представлены в тексте таблица 6 и таблица 12) (класс A, BEL 1).

При  низком уровне риска (то есть без факторов риска) рекомендуемая цель снижения  ЛПНП <130 мг / дл (класс A, BEL 1).

При умеренном риске (т. е.  2 или менее ФР и оценочным 10-летним риском менее 10%) рекомендуемая  цель ЛПНП <100 мг / дл (класс A, BEL 1).

При высоком риске (например, наличие ССЗАА  или 2 или более ФР и 10-летнем риске 10-20%) цель ЛПНП <100 мг / дл (класс A, BEL 1).

При очень высоком риске (т. е. после  госпитализации  в связи с  ОКС, другими заболеваниями коронарных, каротидных или периферических сосудов; сахарном диабете или ХБП 3-4 стадии с 1 или более ФР и 10-летним риском выше 20%; или гетерозиготной СГХ) цель ЛПНП <70 мг / дл (класс A, BEL 1).

При экстремально высоком риске (т. е. прогрессирующее течение  ССЗАА, включая нестабильную стенокардию, которая сохраняется после достижения уровня ЛПНП <70 мг / дл, или сочетания клинических проявлений  ССЗАА с сахарным диабетом, ХБП 3-й стадии и / или СХГ) рекомендуемая цель ЛПНП <55 мг / дл (класс A, BEL 1).

Целевое снижение уровня ЛПНП <100 мг / дл считается приемлемой для детей и подростков, причем уровень 100-129 мг / дл считается «пограничным» и 130 мг / дл или выше считается «высоким» (класс D).

Должный уровень ЛПВП составляет> 40 мг / дл, но можно рекомендовать более высокий уровень, главным образом, за счет изменения образа жизни (например, потеря веса, физическая активность и прекращение табакокурения) и если присутствуют ФР, то можно рекомендовать фармакотерапию, направленную в первую очередь на снижение уровня ЛПНП(класс A, BEL 1)

Целевой уровень для большинства людей липопротеинов не высокой плотности (общий уровень холестерина — ЛПВП) на 30 мг / дл выше, чем целевой уровень  ЛПНП (класс D).

Для лиц с повышенным риском рекомендуется целевой уровень выше на 25 мг / дл индивидуального целевого уровня ЛПНП (класс A, BEL 1)

При увеличенном риске ССЗАА, в том числе при наличии сахарного диабета, оптимальный целевой уровень аполипопротеинов (апоВ) составляет <90 мг / дл, тогда как при наличии ССЗАА или сахарном диабете в сочетании с 1 или более дополнительных ФР оптимальный целевой уровень  апоB составляет <80 мг / дл, а для лиц с экстремально высоким риском ССЗАА <70 мг / дл  (класс A, BEL 1).

Целевой уровень триглицеридов составляет  <150 мг / дл  (класс A, BEL 1)

Рекомендации по лечению

В первую очередь рекомендуется коррекция образа жизни (класс A, BEL 1) и обучение пациентов,  фармакотерапия назначается по мере необходимости для достижения индивидуально подобранных целевых уровней липидов (класс A, BEL 1).

Взрослым рекомендуется использовать диету с пониженной калорийностью, включающую фрукты, овощи (≥5 порций в день), цельнозерновые продукты, рыбу и постное мясо (класс A, BEL 1). Потребление насыщенных жиров, транс-жиров и холестерина у взрослых должно быть ограничено; диета должна содержать  растительные станолы / стерины (~ 2 г / день) и растворимые волокна (10-25 г / день) (Класс A, BEL 1). Всем здоровым детям рекомендуется диетическое питание в качестве первичной профилактики (класс A, BEL 1).

У лиц с повышенным риском развития ССЗАА рекомендуется агрессивная медикаментозная липидснижающая терапия, направленная на достижение соответствующих целевых уровней  ЛПНП (таблица 13) (класс A, BEL 1).

Терапия статинами  рекомендуется в качестве терапии первого ряда (класс A, BEL 1).

Если у пациента имеется умеренное повышение уровня глюкозы в крови и / или повышенный риск развития сахарного диабета, связанного с интенсивной терапией статинами, рекомендуется взвешивать риск (развития диабета)/польза (снижение риска развития ССЗАА) при принятии  решений о назначении статинов (класс A, BEL 1).

У лиц, относящихся к группам высокого риска и очень высокого риска, дальнейшее снижение уровня ЛПНП после достижения целевых уровней на фоне приема  статинов приводит к дополнительному сокращению событий ССЗАА (класс A, BEL 1).

При наличии  установленных заболеваний  коронарных, каротидных и периферических сосудов или сахарного диабета в сочетании с  1 или более  дополнительным ФР на фоне назначения статинов целевой уровень снижения ЛПНП должен составлять <70 мг / дл (класс А; BEL 1).

При экстремально высоком риске на фоне назначения статинов целевой уровень снижения ЛПНП должен составлять <55 мг / дл (класс A, BEL 1)

Фибраты следует использовать для лечения тяжелой гипертриглицеридемии (ТГ> 500 мг / дл) (класс A, BEL 1).

Фибраты в качестве средства  первичной и вторичной профилактики могут снизить риски ССЗАА, в тех случаях когда концентрация ТГ составляют ≥200 мг / дл и ЛПВП <40 мг / дл (класс A, BEL 1).

Омега-3 следует использовать в случае тяжелой гипертриглицеридемии (ТГ> 500 мг / дл) в дозе от 2 до 4 г в день. Диетические добавки не одобрены FDA для лечения гипертриглицеридемии и не рекомендуются (класс A, BEL 1).

Ниацин (никотиновая кислота) рекомендуется в качестве дополнительного средства  для снижения ТГ (класс А, ВЕЛ 1).

Ниациновая терапия не должна использоваться в сочетании со статинами у лиц с  хорошо контролируемым уровнем ЛПНП из-за отсутствия дополнительных преимуществ С (класс А, ВЕЛ 1)

Секвестранты желчных кислот могут рассматриваться в качестве средств снижения ЛПНП и апо B и умеренного увеличения  ЛПВП, но они могут увеличивать уровень триглицеридов (класс A, BEL 1).

Эзетимиб можно рассматривать  в качестве средства монотерапии для снижении уровня ЛПНП и апо B, особенно у лиц, которые не могут принимать статины (класс B, BEL 2). Эзетимиб может использоваться в комбинации со статинами для снижения уровня ЛПНП и риска  ССЗАА (класс A, BEL 1)

Ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) следует рассматривать:

• в качестве средства комбинированной терапии со статинами для снижения уровня ЛПНП  у лиц с СГХ (класс A, BEL 1).
• в качестве дополнительного средства, если при наличии клинических проявлений  сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом, не удается  достичь целевых уровней  ЛПНП / не-ЛПВП на фоне максимальной суточной дозы статинов.

Ингибиторы PCSK9 не должны использоваться в качестве монотерапии, за исключением случаев непереносимости статинов (класс A, BEL 1).

Комбинированную терапию липидснижащими препаратами следует назначать в тех случаях, когда уровень ЛПНП/не ЛПВП значительно увеличен, и  на фоне монотерапии (обычно статином) целевой уровень  не достигнут (класс A, BEL 1).

Гормональная заместительная терапия для лечения дислипидемии у женщин в постменопаузе не рекомендуется (класс A, BEL 1).

Фармакотерапия липидснижающими препаратами рекомендуется детям старше 10 лет и подросткам, у которых на фоне коррекции образа жизни, регистрируются уровни (класс D, BEL 4) ЛПНП ≥190 мг / дл  или  ≥ 160 мг / дл в сочетании с 2-мя и более ФР, или имеется семейный анамнез преждевременного ССЗАА (до 55 лет), или  избыточный вес, ожирение или другие признаки синдрома резистентности к инсулину.

Динамическое наблюдение и коррекция терапии

Повторную оценку уровня липидов рекомендуется выполнить через 6 недель после начала терапии и затем вновь  через 6 недель после  достижения цели лечения (класс D, BEL 4).

При стабильной липидснижающей  терапии оценку уровня липидов рекомендуется выполнять через 6-12-месячные интервалы (класс D, BEL 4).

Вышеуказанный интервал оценки уровня липидов должен определяться с учетом  индивидуальных особенностей пациента — приверженности к терапии и исходного липидного профиля. Если приверженность к терапии вызывает сомнения или липидный  профиль неустойчив, вероятно, пациент выиграет, если будет проводиться более частая оценка (степень C, BEL 4).

Более частое исследование уровня  липидов рекомендуется в таких ситуациях, как ухудшение течения сахарного диабета, назначение любого нового препарата, если известно, что он оказывает влияние  на уровни липидов, прогрессирование ССЗАА значительный прирост веса; неожиданные неблагоприятные изменения любого липида, убедительные новые клинические доказательства, которые можно расценивать как показания к  установлению более жестких целевых уровней липидов (класс C, BEL 4).

Уровни трансаминаз следует измерять до и через 3 месяца после начала лечения ниацином или фибратами, в последующем раз в полгода или 1 раз в год (класс C, BEL 4).

В том случае, если пациент  сообщает о наличии значимых для него мышечных болях или мышечной слабости на фоне  терапии статинами, следует оценивать уровень креатинкиназы, а прием статинов временно прекращать (класс C, BEL 4).