Вторичная профилактика ССС после коронарного шунтирования

В февральском номере журнала «Circulation» опубликованы рекомендации по вторичной профилактике (сердечно-сосудистых событий) ССС после КШ. В соответствии с рекомендациями пациентам после коронарного шунтирования (КШ) показаны следующие группы препаратов:

 Антитромбоцитарная  терапия:

 Назначение аспирина целесообразно перед операцией, затем через  6 часов после КШ в дозах от 81 до 325 мг в день. В последующем постоянно с целью уменьшения риска окклюзии шунта и неблагоприятных ССС (класс I; уровень доказательности А).  После КШ без ИК в течение 1 года показана  двойная антитромбоцитарная терапия  (аспирин 81- 162 мг и клопидогреля 75 мг в сутки) с целью уменьшения риска окклюзии шунта (Класс I; уровень доказательности А). Назначение клопидогреля 75 мг может быть разумной альтернативой для пациентов, которые не переносят аспирин (класс IIa, Уровень доказательности С). Пациентам, госпитализированным с ОКС, после выполнения КШ показана комбинация аспирином с  прасугрелем или тикагрелором (предпочтительнее, чем клопидогрель) (Класс IIa; Уровень доказанности B). Если нет возможности назначить ДАТ, возможно назначение аспирина в качестве единственого антитромбоцитарного препарата   в дозе 325 мг в сутки (Класс IIa, Уровень доказательности А). После КШ с ИК у пациентов без ОКС возможно рекомендовать ДАТ (аспирин и клопидогрель) в течение 1 года, но преимущества такой терапии не установлены (Класс IIb, уровень Уровень доказательности А).

Антикоагулянты:

Варфарин с целью снижения риска тромбоза шунта после КШ не рекомендуется, если у пациентов  нет  других показаний для его применения (например, фибрилляция предсердий-ФП, тромбоэмболии, или механические протезы клапанов сердца) (класс III, Уровень доказательности А). Альтернативные варфарину препараты (дабигатрана, апиксабана, ривароксабана) не рекомендуется назначать по получения данных о безопасности (класс III, Уровень доказательности С).

Коррекция профиля липидов, если нет противопоказаний, все пациенты после КШ должны получить статины, начиная с предоперационного периода и продолжая в ранние сроки после операции (Класс I; уровень доказательности А). При отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости высокие дозы статинов (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг) следует применять всем больным (класс I; уровень доказательности А).

β-блокаторы:

 1. Показаны всем пациентам в периоперационный период для профилактики ФП, если нет противопоказаний (класс I; уровень доказательности

А) Пациентам с дисфункцией ЛЖ предпочтительнее назначать бисопролол, метопролола сукцината или карведилол, если нет противопоказаний (класс I; уровень доказательности

В) 2. Постоянное применение β-блокаторов после КШ показано при ИМ в анамнезе,  дисфункции ЛЖ и артериальной гипертензии, но можно назначать и другие препараты.

При сахарном диабете целесообразно стремиться к  уровню  HbA1 в 7% с целью сокращения диабетических осложнений (Класс IIa; Уровень доказанности B). Всем пациентам показан скрининг на выявление депрессии в (класс IIa, Уровень доказательности B), а при ее выявлении — когнитивная терапия и лечение клинической депрессии. Пациентам с ожирением при  ИМТ> 35 кг / м2 возможно рекомендовать бариатрическую  операцию после КШ в том случае, если предшествующие попытки коррекции образа жизни и медикаментозная терапия  не оказали значимо влияния на  вес тела (Класс IIb, уровень доказательности С)

Secondary Prevention After Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Scientific Statement From the American Heart Association. (Circulation. 2015;131:00-00. 

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Учитывая значительный рост операций КШ, данная информация, безусловно, полезна врачам кардиологам, терапевтам и врачам смежных специальностей. Возможно, данная публикация будет учтена при составлении отечественных рекомендаций по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий профессиональными сообществами.