Диагностическая значимость оценки уровня тропонина I при ОКС без изменений на ЭКГ

Опубликованы результаты мета-анализа, проведенного с целью оценки диагностической точности низких концентраций высокочувствительного сердечного тропонина I в качестве маркера острого инфаркта миокарда у пациентов с симптомами, которые можно было расценивать, как проявления острого коронарного синдрома при отсутствии на ЭКГ изменений, указывающих на ишемию миокарда.

В анализ включено 5 международных проспективных обсервационных исследований из Австралии, Новой Зеландии и Англии (всего 3155 пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи, мужчин — 56,1%, средний возраст 57,4). Из исследований были исключены пациенты, у которых на ЭКГ были выявлены:

• ишемическая элевация ST-сегмента;
• блокада левой ножки пучка Гиса;
• вновь выявленные ишемические изменения на ЭКГ (депрессия ST-сегмента ≥1 мм или инверсия зубца Т);
• значимые нарушения ритма (устойчивая наджелудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада второй степени или полная блокада, замедленный ритм желудочков, желудочковые тахикардии).

Тропонин измеряли при поступлении, через 6 и 12 часов (Architect Stat, Abbott Diagnostics).

Нижний предел определения тропонина I составил 1,2 нг / л. «Золотым стандартом», или исходом, на основании которых рассчитывали показатели диагностической точности, был показатель «Смерть в течении 30 дней от ИМ или развившийся ИМ, определенный в соответствии с 3 универсальными критериями ИМ».

Острый инфаркт миокарда развился у 9,2% (3,4% в Австралии и 18,8% в Новой Зеландии –пациенты в этом исследовании были значительно старше с более высокой частотой факторов риска). Чувствительность критерия 1,2-нг /л составила 99,0% (95% ДИ 96,8% -99,7%), прогностическая ценность негативного результата — 99,5% (95% ДИ 98,4% -99,9%) 3 пациента (0,5%), у которых уровень тропонина I составил менее 1,2 нг / л,  умерли от ИМ в течение 30 дней от момента поступления). Применение этого критерия способствовало ранней выписки 18,8% пациентов. Все более высокие значения имели чувствительность менее 98,0%. Диагностические показатели критерия (точки разделения) сохранялись с учетом стратификации по возрасту, полу, факторам риска, наличию ИБС.

Evaluation of High-Sensitivity Cardiac Troponin I Levels in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome. Edward Carlton, 1; Jaimi Greenslade,  Louise Cullen,  Richard Body, Martin Than,  John W. Pickering,   Sally Aldous,  Simon Carley,  Christopher Hammett, Jason Kendall,  Brian  Keevil,  Sarah Lord,  William Parsonage; Kim Greaves, 

JAMA Cardiol. Published online June 01, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.1309

Комментарии. В ряде исследований показано, что повышенный уровень тропонинов является неблагоприятным прогностическим признаком для многих кардиологических заболеваний. Однако, оценка уровня тропонинов невозможна без учета клинических симптомов, анамнеза и результатов других методов исследований. Только комплексная оценка (клиника+ЭКГ+оценка уровня и динамики высокочувствительных тропонинов) позволяет досточно быстро разделять пациентов на 3 группы в зависимости от необходимости дальнейшей тактики ведения:

1. «Исключение острого инфаркт миокарда» (решение вопроса о целесообразности госпитализации),
2. «Размещение  в зоне наблюдения» (госпитализация, уточнение диагноза, определение тактики ведения),
3. «Госпитализация и ведения пациента в соответствии с принципами лечения острого инфаркте миокарда».

Следует помнить, что сравнение абсолютных концентраций тропонинов, полученных с помощью тестов разных производителей, невозможно. Между специалистами лаборатории и клиницистами, назначающими и интерпретирующими результаты измерения, должны проводиться регулярные конференции для обсуждения возникающих вопросов и выработки согласованных решений.