Новости доказательной медицины: данные о COVID-19 и не о COVID-19

5 июня 2020

4 июня в рамках «Научного четверга» выступил ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, д.м.н. Игорь Семенович Явелов с докладом «Новости про COVID-19 и новые мета-анализы не про COVID-19».

В первой части доклада приведены результаты последних исследований по COVID-19. Анализ 4 штатов США, опубликованный в журнале JAMA 27 мая 2020 года, показал, что режим самоизоляции является эффективным методом снижения темпов заражения COVID-19 [1].

В журнале The Lancet 1 июня 2020 г. были опубликованы результаты систематического обзора и метаанализа 172 наблюдательных исследований из 16 стран и 44 сравнительных исследований (но не РКИ) (n=250697) по эффективности отдельных методов профилактики, таких как физическое дистанцирование, маски для лица и защита для глаз для предотвращения передачи SARS, COVID-19 и MERS от человека к человеку [2]. Риск заражения SARS, COVID-19 и MERS лучше всего снижался при физическом дистанцировании более чем на 2 метра. Использование лицевых масок и респираторов также достоверно снижали риск заражения коронавирусами. Хирургические маски не показали значительной разницы по риску заражения. Данные по защите глаз от COVID-19 отсутствовали, однако при других коронавирусных инфекциях риск был ниже по сравнению с отсутствием защиты.

Исследование, опубликованное в журнале JAMA 28 мая 2020 году, исследовало выданные по рецептам препараты (ТОР 10 в 2019 году) согласно заявкам на оплату в страховые компании в период 16 февраля-25 апреля 2020 года в сравнении с тем же периодом 2019 года в 50 штатах США (17 миллионов страховых заявок). В середине марта 2020 года наблюдался пик назначения гидроксихлорохина, который значительно спал к началу апреля. Также снизилось назначение азитромицина (на 62,7%), амоксициллина (на 64,4%), в меньшей степени снизилось количество назначений амлодипина (на 9,2%), аторвастатина (на 9,1%), омепразола (на 8,2%) и лизиноприла (на 15,3%). Незначительно увеличилось назначение лозартана (на 1,7%) [3].

Помимо изучения изменений назначения препаратов, также было проведено несколько исследований уровня госпитализаций с ОКС в период пандемии COVID-19. Так, в ретроспективном анализе данных 15 стационаров на севере Италии выявлено снижение количества госпитализаций и увеличение случаев смерти от ОКС в первые дни вспышки COVID-19 [4]. По данным Keiser Permanente California health system по госпитализации с острым инфарктом миокарда (ИМ) в Северной Калифорнии в 2020 году в сравнении с тем же периодом 2019 года также снизилось количество госпитализаций с ОКС во время COVID-19.

По данным ВОЗ обнаружен низкий уровень нейтрализующих антител в крови у некоторых переболевших коронавирусом, что предполагает возможную критическую роль клеточного иммунитета. В исследовании Т-клеточного иммунного ответа на SARS-CoV-2 у людей с болезнью COVID-19 и у людей, не подвергшихся воздействию вируса, было обнаружено наличие CD4+ Т-клеток у 40-60% индивидов, не подвергшихся экспозиции этого вируса, что предполагает перекрестную реактивность распознавания Т-клетками, циркулирующих коронавирусов «обычной простуды» и SARS-CoV-2 [5].

Вторая часть доклада была посвящена последним исследованиям в области кардиологии. В исследовании «COMPLETE» (n=4041) и мета-анализе 10 рандомизированных исследований (n=7030) эффективности проведения многососудистого ЧКВ при ИМспST было обнаружено, что среди таких пациентов полная реваскуляризация превосходит ЧКВ целевого поражения в снижении риска сердечно-сосудистой смерти или ИМ [6-7].

В исследовании MarketScan, посвящённому сравнению эффективности ривароксабана (n=1896) и варфарина (n=4848) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) и 4-5 стадией хронической болезни почек (ХБП) или получающих гемодиализ было обнаружено, что приём ривароксабана был ассоциирован со значительно низким риском серьёзных кровотечений по сравнению с варфарином [8].

Однако по данным обновленных рекомендаций Американской Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца (2019) по ведению пациентов с неклапанной ФП и ХБП конечной стадии или на гемодиализе отдаётся предпочтение назначению варфарина/апиксабана, в отличие от дабигатрана, ривароксабана или эдоксабана из-за отсутствия данных в клинических исследованиях, что польза превосходит риск [9]. В мета-анализе 15 наблюдательных когортных исследований (n=47480) по изучению связи использования варфарина у больных с ФП и конечной стадией ХБП или на диализе оказалось, что приём варфарина не влиял на частоту возникновения ишемического инсульта, но значительно увеличивал риск развития геморрагического инсульта без повышения вероятности возникновения серьёзных кровотечений и наступления смерти [10].

В многоцентровом когортном исследовании эффективности пероральных антикоагулянтов (ПОАК) и варфарина при тромбе в левом желудочке (n=514) лечение ПОАК было связано с более высоким риском инсульта (в 2,6 раз) и артериальной тромбоэмболии по сравнению с использованием варфарина [11].

В конце доклада было упомянуто многоцентровое исследование 590 больных с имплантированным петлевым регистратором Reveal LINQ по выявлению ФП у лиц старше 70 лет с факторами риска инсульта (АГ, СД, ХСН, инсульт в анамнезе). В результате было обнаружено, что при скрининге ФП среди участников с факторами риска инсульта диагностическая польза была выше при увеличении продолжительности, разброса и количества скринингов, хотя все методы диагностики показали меньшую ценность по сравнению с имплантируемым петлевым регистратором. Чувствительность данного метода оказалась выше среди участников мужского пола более старшего возраста и имеющих более высокий уровень NT-proBNP [12].

 

  1. Sen S, Karaca-Mandic P, Georgiou A. Association of Stay-at-Home Orders With COVID-19 Hospitalizations in 4 States [published online ahead of print, 2020 May 27]. JAMA. 2020; doi:10.1001/jama.2020.9176;
  2. Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020; Published online June 1, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9;
  3. Vaduganathan M, van Meijgaard J, Mehra MR, Joseph J, O’Donnell CJ, Warraich HJ. Prescription Fill Patterns for Commonly Used Drugs During the COVID-19 Pandemic in the United States. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.9184. doi:10.1001/jama.2020.9184;
  4. Filippo OD, D’Ascenzo F, Angelini F, et al. Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS During Covid-19 Outbreak in Northern Italy. N Engl J Med. 2020; NEJMc2009166. doi: 10.1056/NEJMc2009166;
  5. Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, et al. Targets of T Cell Responses to SARS-CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19 Disease and Unexposed Individuals. Cell. 2020;S0092-8674(20)30610-3. doi:10.1016/j.cell.2020.05.015;
  6. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381(15):1411‐1421. doi:10.1056/NEJMoa1907775;
  7. Bainey KR, Engstrøm T, Smits PC, et al. Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020;e201251. doi:10.1001/jamacardio.2020.1251;
  8. Coleman CI, Kreutz R, Sood NA, et al. Rivaroxaban Versus Warfarin in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Severe Kidney Disease or Undergoing Hemodialysis. Am J Med. 2019;132(9):1078‐1083. doi:10.1016/j.amjmed.2019.04.013;
  9. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125‐e151. doi:10.1161/CIR.0000000000000665;
  10. D Randhawa MS, Vishwanath R, Rai MP, et al. Association Between Use of Warfarin for Atrial Fibrillation and Outcomes Among Patients With End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e202175. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.2175;
  11. Robinson AA, Trankle CR, Eubanks G, et al. Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol. 2020;e200652. doi:10.1001/jamacardio.2020.0652;
  12. Diederichsen SZ, Haugan KJ, Kronborg C, et al. Comprehensive Evaluation of Rhythm Monitoring Strategies in Screening for Atrial Fibrillation: Insights From Patients at Risk Monitored Long Term With an Implantable Loop Recorder. Circulation. 2020;141(19):1510‐1522. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044407.