28 мая в рамках «Научного четверга» выступил старший научный сотрудник отдела клинической кардиологии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Ю.В. Мареев с докладом «Новости COVID-19. Новая возможность лечения ХСН»

28 мая в рамках «научного четверга» выступил старший научный сотрудник отдела клинической кардиологии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Мареев Юрий Вячеславович с докладом «Новости COVID-19. Новая возможность лечения ХСН», который состоял из трёх частей.

В первой части своего выступления докладчик представил новые данные о применении хлорохина/гидроксихлорохина (ГКХ) при COVID-19.

Применение хлорохина и гидроксихлорохина ранее уже обсуждались в одном из прошлых научных четвергов.

В этот четверг были обсуждены результаты 3х наблюдательных исследований, где была проанализирован риск нежелательных событий у пациентов, принимавших и не принимавших гидроксихлорохин при COVID 19. При этом так как во всех этих исследованиях пациенты, получавшие и не получавшие препарат, отличались по своим характеристикам, в связи с чем для сравнения были использованы специальные методы статистики учитывающие эти различия.

В первой работе опубликованной в New England Medical Journal 7 Мая 2020 года[1] в группе из 1446 пациентов не было выявлено разницы в риске наступления комбинированной точки “смерть или необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)” на фоне приема гидроксихлорохина в сравнении с пациентами не получавшими этого препарата.

Во второй работе, опубликованной в журнале Journal of American Medical Association 11 мая 2020 года[2] (1438 пациентов) также не было выявлено снижения риска внутрибольничной смерти у пациентов принимавших гидроксихлорохин, азитромицин или их комбинацию. При этом было выявлено повышение риска остановки сердца на фоне приема комбинации азитромицина с гидроксихлорохином. В анализе последнего результата стоит учитывать, что пациентам на фоне приема гидроксихлорохина чаще снимают и/или мониторируют ЭКГ, что могло привести более частой диагностики остановки сердца. В тоже время как гидроксихлорохин, так и азитромицин увеличивает QT и их прием может сопровождаться увеличением риска желудочковых нарушений ритма сердца [3][4]. Более того управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) предупредило об опасности бесконтрольного применения гидроксихлорохин для лечения COVID-19 вне больниц или клинических исследований в связи с риском нарушений ритма сердца. В заявление специально обговаривается что оно не касается назначения гидроксихлорохина по другим показаниям.

22 мая 2020 года в журнале Lancet был опубликован мультинациональный анализ госпитальных данных 96 тысяч пациентов с коронавирусом. В работе проанализировали риск внутрибольничной смерти у пациентов принимавших хлорохин или гидроксихлорохин как в сочетании с макролидными антибиотиками, так и без них в сравнении с пациентами, не принимавшими этих препаратов. Анализ показал увеличение риска смерти риска внутрибольничной смерти на фоне приема гидроксихлорохина, хлорохина и их сочетания с макролидными антибиотиками. После этой публикации 25 мая 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) временно остановила набор в группу пациентов, принимающих гидроксихлорохина в исследование SOLIDARITY с целью анализа безопасности[5]. В то же время в исследование RECOVERY (более 10000 человек) уже был проведен анализ включенных пациентов, который не выявил оснований прекращать набор пациентов в группу гидроксихлорохина[6].

Юрий Вячеславович отметил, что проведенные наблюдательные исследования не позволяют окончательно определить эффективность и безопасность гидроксихлорохина и хлорохина при COVID 19 так как пациенты получавшие и не получавшие эти препараты отличались по своим характеристикам, а методы статистики не могут полностью нивелировать эту разницу[7][8]. Также в настоящее время возникла дискуссия о корректности проведенного анализа в третьем исследований[9].

Только после завершения крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) будет понятна роль гидроксихлорохина и хлорохина в лечение пациентов с COVID 19.

Вторая часть доклада была посвящена данным о применении ремдесивира при COVID-19. В первом РКИ, сделанном в Китае[10] (237 пациентов) не было выявлено в разницы во времени наступления клинического улучшения на фоне приема ремдесивира. Следует отметить, что это исследование планировалось набрать большее число пациентов, но оно было завершено досрочно в связи с окончанием эпидемии в Китае. Во втором РКИ[11] (1107 пациентов) было отмечено снижение времени до восстановления (выписка или продолжение госпитализации только для контроля распространения инфекции) в группе ремдесивира.

В последней части доклада была представлена новость о том, что в мае 2020 года FDA одобрили лечение хронической сердечной недостаточности с низкой ФВЛЖ (СНнФВ) [12] ингибитором натрий глюкозного Транспортёра -2  типа — дапаглифлозином. Это утверждение основано на результатах исследования DAPA HF[13] (4744 пациентов) показавшего что дапаглифлозин снижает риск комбинированной точки (сердечно-сосудистая смерть, госпитализация из-за ХСН, обращение за медицинской помощью в связи с ухудшением течения ХСН) у пациентов с СНнФВ. При этом снижение не зависит от наличия сахарного диабета 2 типа[14].

Ссылки

[1]      J. Geleris et al., “Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19,” N. Engl. J. Med., May 2020.

[2]      E. S. Rosenberg et al., “Association of Treatment with Hydroxychloroquine or Azithromycin with In-Hospital Mortality in Patients with COVID-19 in New York State,” JAMA — J. Am. Med. Assoc., 2020.

[3]      “Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine-Azithromycin Treatment For COVID-19 — American College of Cardiology.” [Online]. Available: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19. [Accessed: 29-May-2020].

[4]      “Комбинация гидроксихлорохина и азитромицина может увеличивать число сердечно-сосудистых осложнений.” [Online]. Available: https://cardioweb.ru/news/item/2133-kombinatsiya-gidroksikhlorokhina-i-azitromitsina-mozhet-uvelichivat-chislo-serdechno-sosudistykh-oslozhnenij. [Accessed: 29-May-2020].

[5]      “WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 — 25 May 2020.” [Online]. Available: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—25-may-2020. [Accessed: 29-May-2020].

[6]      “Recruitment to the RECOVERY trial (including the Hydroxychloroquine arm) REMAINS OPEN.” [Online]. Available: https://www.recoverytrial.net/files/professional-downloads/recovery_noticetoinvestigators_2020-05-24_1422.pdf. [Accessed: 29-May-2020].

[7]      J. L. F. Bosco et al., “A most stubborn bias: no adjustment method fully resolves confounding by indication in observational studies,” J. Clin. Epidemiol., vol. 63, no. 1, pp. 64–74, Jan. 2010.

[8]      G. King and R. Nielsen, “Why Propensity Scores Should Not Be Used for Matching,” Polit. Anal., pp. 1–20, May 2019.

[9]      J. Watson, “An open letter to Mehra et al and The Lancet,” 28-May-2020. [Online]. Available: https://zenodo.org/record/3862789#.XtEZcDozZbH. [Accessed: 29-May-2020].

[10]    Y. Wang et al., “Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial,” Lancet, vol. 395, no. 10236, pp. 1569–1578, May 2020.

[11]    J. H. Beigel et al., “Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report,” N. Engl. J. Med., p. NEJMoa2007764, May 2020.

[12]    “FDA approves new treatment for a type of heart failure | FDA.” [Online]. Available: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-treatment-type-heart-failure. [Accessed: 29-May-2020].

[13]    J. J. V. McMurray et al., “Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction,” N. Engl. J. Med., vol. 381, no. 21, pp. 1995–2008, Nov. 2019.

[14]    M. C. Petrie et al., “Effect of Dapagliflozin on Worsening Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients with Heart Failure with and without Diabetes,” JAMA — J. Am. Med. Assoc., vol. 323, no. 14, pp. 1353–1368, Apr. 2020.