Journal Club вышел в онлайн: профилактика и лечение тромбозов при COVID-19

16 апреля 2020 г. в рамках «Научного четверга» в режиме онлайн состоялось традиционное заседание Journal Club – дискуссионного клуба специалистов ФГБУ «НМИЦ ТПМ», в рамках которого регулярно обсуждаются интересные российские и международные медицинские публикации, спорные подходы к лечению, оригинальные гипотезы и т.п.

На этот раз доклад ведущего научного сотрудника Центра, д.м.н. И. С. Явелова был посвящен нарушениям системы гемостаза у пациентов с COVID-19.

Игорь Семенович напомнил коллегам о первом летальном случае в результате COVID-19 в Москве. По данным оперативного штаба по контролю и мониторингу ситуации с коронавирусом, причиной смерти пожилой пациентки стала тромбоэмболия легочной артерии.

Изменения в системе свертывания крови, возможные тромбозы и, реже, кровотечения являются одной из серьезных проблем в лечении инфицированных вирусом пациентов. По словам специалиста, у пациентов с тяжелыми проявлениями COVID-19 отмечается повышенный уровень D-димера, увеличивается протромбиновое временя, может возникать тромбоцитопения и изменения ряда других показателей, характеризующих состояние системы гемостаза. Кроме того, вирус активирует воспалительные процессы в организме и резкий ответ иммунной системы (выработка противовоспалительных цитокинов), что провоцирует развитие так называемого «иммуннотромбоза».

Игорь Семенович рассказал о двух шкалах оценки тромботического и геморрагического риска, которые используются у больных с COVID-19. Это шкала сепсис-индуцированной коагуляции, указывающая на высокий риск смерти и тромбообразования, и шкала критериев диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), когда на фоне активного тромбообразования возникает дефицит факторов свертывания крови и повышается риск кровотечений.

В качестве иллюстрации И.С. Явелов представил данные ретроспективного анализа 183 больных, последовательно поступивших в госпиталь Тунцзи (Tongji), Шанхай. У умерших больных (11,5% от общего числа больных) уровень Д-димера при госпитализации был почти в четыре раза выше, чем у выживших. При этом в дальнейшем его концентрация в крови нарастала. Важность контроля уровня показателя Д-димера подтверждают и представленные в ходе доклада данные анализа электронных карт амбулаторной службы и четырех больниц неотложной помощи Нью-Йорка (4103 больных за период с 1 марта по 2 апреля текущего года). Независимыми предикторами неблагоприятного течения COVID-19 наряду с артериальной гипоксемией, высоким уровнем С-реактивного белка и ферритина являлся повышенный уровень Д-димера.

Согласно современным представлениям о показаниях к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных нехирургических больных и представленным данным об активации системы гемостаза при COVID-19 в настоящее время представляется целесообразным применять профилактические дозы препаратов гепарина (лучше – низкомолекулярного) у всех больных, которые госпитализируются с COVID-19.  Поводов для отказа от такого подхода немного – полагают, что это только крайне низкая концентрация тромбоцитов в крови и продолжающееся кровотечение. Такая позиция сформулирована Международным обществом тромбоза и гемостаза (ISTH) и поддерживается специалистами крупных медицинских объединений.

Тем не менее, как рассказал Игорь Семенович, в отношении препаратов гепарина сохраняется много неясных моментов. Стоит ли использовать дозу выше профилактической для пациентов с выраженным ожирением? Нужно ли рассматривать увеличение дозы при экстремально высоком уровне Д-димера? Стоит ли это делать у наиболее тяжелых пациентов, нуждающихся в интенсивное дыхательной поддержке? Если речь идет об увеличении дозы, то какой она должна быть – чуть выше профилактической или уже лечебной?

Кроме того, у тяжелых больных важно вовремя выявить развитие коагулопатии потребления, когда начнет требоваться введение недостающих компонентов системы свертывания крови извне.

Отдельная проблема – взаимодействие антитромботических препаратов и специфических средств для лечения COVID-19. Далеко не все препараты оказались совместимы, что важно учитывать при лечении больных.

В заключение И.С. Явелов остановился на проблемах, связанных с отношением к доказанности подходов, получающих широкое распространение при лечении COVID-19.  По его словам, в отсутствие надежных данных клинических исследований врачи стоят перед выбором между стратегией «Использование из сострадания [compassionate use]» (официально одобрена Администрацией по пищевым продуктам и лекарствам США для подобных ситуаций неопределенности) с одной стороны и следованием принципами “медицины, основанной на доказанном [evidence-based medicine]”, с другой. Пока специалисты вынуждены опираться на данные небольших (пока еще) исследований, строить предположения на основании экспериментальных данных, прошлого опыта лечения сходных состояний и клинические наблюдения. Важно помнить об ограниченности этой доказательной базы и не делать слишком поспешных и категоричных выводов, поскольку “медицина, основанная на экспериментальных данных [experimental-based medicine]”, как и “медицина, основанная на предубеждении [evidence-biased medicine]”, не дает ясных ответов на практически важные вопросы и может ввести в заблуждение.