Профессор С.Ю. Марцевич: «Выбор лекарства при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний должен делаться на основе неоспоримых доказательств»

16 апреля 2019 г. на базе Центра телемедицины  отдела организационно-методического управления и анализа качества медицинской  помощи ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России  прошел   образовательный онлайн-семинар руководителя отдела профилактической фармакотерапии, д.м.н., профессора С.Ю. Марцевича  «Проблема выбора лекарственного препарата при первичной и вторичной лекарственной профилактики у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Прежде всего, он напомнил об  ответственности врача при  выборе того или иного препарата и о различных субъективных факторах, порой влияющих на этот выбор. Тем не менее, полагает профессор С.Ю. Марцевич, в этом вопросе определяющим является единственный принцип — принцип доказанности действия.

Сергей Юрьевич напомнил слушателям, что такое доказательная медицина  и что сегодня является в ней «наилучшим доказательством». Как было отмечено в ходе  лекции, клинический опыт, патофизиологические способы и клинические исследования – это основные возможные способы доказательств. Тем не менее, лишь  клинические исследования являются наиболее достоверным способом подтвердить правомерность  выбора препаратов, а рандомизированные клинические исследования  (РКИ) признаны  «золотым стандартом» доказательной медицины. Именно результаты РКИ ложатся  в основу  современных клинических рекомендаций.

В ходе семинара наш специалист привел характеристики РКИ, кардинально отличающие  их от других видов исследований, и рассказал о роли РКИ в  выборе лекарственных препаратов для первичной и вторичной профилактики у  больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), рассказав и о препаратах, положительно влияющих на прогноз развития ССЗ.

Однако, по его словам, теоретически можно доказать эффективность лекарства и без проведения РКИ,  — если оно дает быстрый и/или очень  очевидный эффект. Примерами таких препаратов могут служить инсулин, пенициллин, витамин В12 и др. Однако, отметил  профессор С.Ю. Марцевич, «в кардиологии таких  лекарств  пока нет, а эффективность кардиологических препаратов оценивается категориями вероятности».

Говоря об уровнях доказательности многочисленных РКИ или мета-анализа, одного РКИ или крупных нерандомизированных исследований, общего мнения  экспертов,  ретроспективных исследований или регистров,  профессор С.Ю. Марцевич отметил, что вопрос о целесообразности проведения РКИ при оценке эффективности новых сердечно-сосудистых препаратов  рассматривался относительно недавно на весьма высоком  уровне – на Европейском конгрессе кардиологов в 2018  году в Мюнхене.  «Можем ли мы обойтись без РКИ при оценке новых препаратов?», — задавались вопросом участники Конгресса. И пришли к единому мнению: «Хорошо спланированные, слепые, контролируемые РКИ – это «золотой  стандарт» при оценке эффекта новых препаратов». Однако, по мнению Сергея Юрьевича,  даже  РКИ не всегда  однозначно  подтвердят  эффективность  того или иного препарата:  результат  оценки может быть и отрицательным,  и неопределенным. Поэтому при назначении лекарственной терапии врач должен учитывать степень  взаимозаменяемости одного препарата другим (внутри одного класса), возможность замены оригинального средства дженериком, что  потребует от него хорошего знания лечебных свойств и побочных эффектов лекарств и актуальных клинических рекомендаций.

Однако, по мнению  профессора С.Ю. Марцевича, иногда врачи  демонстрируют плохое знание  рекомендаций, не слишком  хорошо осведомлены о  побочных  действиях того или иного препарата. И это  представляет проблему.

Другая проблема – приверженность пациентов к лекарственной терапии. У пациента всегда найдется причина отказаться от  приема назначенного препарата. Подтолкнуть его к этому шагу  может как решение лечащего врача, так и стоимость лекарства, его наличие в аптеке, субъективное ощущение улучшения состояния, нежелание «принимать химию», отсутствие ощутимого  положительного эффекта.  Поэтому  лекарственная терапия,  по мнению Сергея Юрьевича, всегда должна отвечать  четким критериям качества (строгое  соответствие инструкции, эффективность и безопасность, хорошая переносимость пациентом, удобство приема лекарства, доступная цена).

Примером эффективного использования  лекарственной терапии с использованием препаратов с доказанным действием, по словам С.Ю. Марцевича, является снижение смертности от ИБС в США за 1980 – 2000 г.г. Так, вклад  статинов, ингибиторов АПФ и бета-блокаторов в снижение уровня смертности от ИБС составил 47%.  Для сравнения: снижение факторов  риска (холестерин,  артериальная гипертензия, курение, гиподинамия) дало 44% снижения, а процедуры реваскуляризации – лишь 5%.

Таким образом, как отметил профессор С.Ю. Марцевич, лекарственная терапия, основанная на данных доказательной медицины, и назначенная в соответствии с современными клиническими рекомендациями, реально способна  снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений и  даже смертность  от  ССЗ. Однако вопрос о том, как добиться, чтобы большинство пациентов получали терапию, основанную на этих принципах, пока остается открытым.