Первое свидетельство пользы продленной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после выписки больных с COVID-19 в рандомизированном контролируемом исследовании

На ежегодном Конгрессе Европейского кардиологического общества 29 августа 2021 года были представлены результаты проспективного рандомизированного открытого исследования MICHELLE по изучению целесообразности продления использования профилактической дозы антикоагулянта после выписки из стационара у больных с COVID-19. Изучение проводилось в Бразилии.

В клиническое испытание было включено 320 больных с COVID-19 в возрасте 18 лет и старше, выписанных после как минимум 3 суток лечения в стационаре и во время госпитализации получавших профилактические дозы парентеральных антикоагулянтов (в основном эноксапарина или нефракционированного гепарина). К необходимым условиям относили сумму баллов ³4 по модифицированной шкале IMPROVE или сочетание суммы баллов по этой шкале 2 или 3 с концентрацией D-димера во время госпитализации выше верхней референсной границы (более 500 нг/мл). D-димер во время госпитализации был повышен у абсолютного большинства – 92% – изученных больных.

Не включали больных с высоким риском кровотечений (любое кровотечение в предшествующие 6 месяцев, операция, биопсия или травма в предшествующие 4 недели, активная язва желудка или 12-пертстной кишки, активное злокачественное новообразование), с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин, с показаниями к использованию антикоагулянтов после выписки, получавших двойную антитромбоцитарную терапию в стационаре.

При выписке больные были рандомизированы к приему прямого перорального антикоагулянта ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 35±4 суток или лечению без использования антикоагулянтов. На 35-е сутки оценивалась совокупность событий, связанных с возникновением венозных или артериальных тромбозов – сумма случаев венозных тромбоэмболических осложнений с симптомами, включая приведшие к смерти, венозных тромбоэмболических осложнений, выявленных при компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей или компьютерной томографии с контрастированием легочных артерий в конце исследования, артериальных тромбоэмболий с симптомами, инфаркта миокарда, не геморрагического инсульта, крупных осложнений со стороны нижних конечностей и сердечно-сосудистой смерти.

Применение перорального антикоагулянта ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в сравнении с отсутствием антикоагулянтной терапии позволило снизить суммарную частоту этих событий с 9,43% до 3,14%, что соответствует снижению риска на 67% (р=0,03). Это преимущество было достигнуто за счет предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений с клиническими проявлениями, в то время как артериальные тромботические события фактически отсутствовали (отмечен только 1 эпизод артериального тромбоза в контрольной группе). Крупных кровотечений не было, частота клинически значимых некрупных и других кровотечений была невысокой и не возросла.

Эти результаты стали первым свидетельством пользы продленной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после выписки у отдельных категорий больных с COVID-19, полученными в (пока небольшом) рандомизированном контролируемом исследовании. Они также поддерживают применение в качестве критериев отбора больных для длительной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений модифицированной шкалы IMPROVE в сочетании с учетом уровня D-димера во время госпитализации. Причем поскольку учитывалось незначительное увеличение концентрации D-димера в крови (выше верхней референсной границы, а не в 2 раза, как делали ранее), очевидно, что число больных, потенциально выигрывающих от продления использования профилактической дозы антикоагулянта после выписки, достаточно велико.