Интерпретация анализа данных по инфаркту миокарда в исследовании ISCHEMIA: отделение фактов от заблуждений

Результаты исследования the International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) были опубликованы в апреле 2020 г.  спустя почти 10 лет с момента его планирования и начала  проведения. Это знаковое исследование показало, что у пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХКС) инвазивные и консервативные стратегии лечения значимо не отличались межу собой по частоте развития как комбинированной первичной конечной точки  [сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда (ИМ), госпитализация по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности или успешная реанимация по поводу остановки сердца], так и вторичной конечной точки [сердечно-сосудистая смерть и ИМ]. Это исследование опровергло давнюю веру в прогностическую пользу реваскуляризации путем чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с ХКС, у которых исходно регистрировалась  воспроизводимая выраженная  ишемия миокарда.

Существует  много комментариев об относительно большем влиянии на позднюю смертность в отношении спонтанного ИМ в сравнении с ИМ во время или после процедуры реваскуляризации, однако в исследовании ISCHEMIA в течение 5 лет наблюдения не было продемонстрировано абсолютно никакого различия во влиянии выбранной стратегии лечения на смертность от всех причин и сердечно-сосудистую смертность. Для того чтобы факт развития ИМ рассматривался  клинически и прогностически значимым его профилактика путем реваскуляризации должна приводить к снижению смертности. Авторы статьи считают, что интерпретация предполагаемого преимущества реваскуляризации, основанная на снижении частоты спонтанного ИМ, которая исключает последствия перипроцедурных и поздних процедур, связанных с ИМ, может привести к ошибочным выводам, которые не являются ни сбалансированными, ни основанными на фактах.

Результаты исследования ISCHEMIA, размещенные в соответствующем контексте рандомизированных  исследований, свидетельствуют о том, что пациентам с ХКС и средней и тяжелой степенью ишемии вследствие стеноза  коронарных артерий (исключение составляют пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии) лечение необходимо начинать с антиангинальной терапии и терапии, направленной на улучшение прогноза, коррекции факторов риска и изменения образа жизни, включая отказ от курения, снижение избыточного веса, когда это необходимо, и регулярные занятия аэробными упражнениями.

Для пациентов с нечастой (т. е. ежемесячной) стенокардией, которая характерна для 80% пациентов с ишемией, по-видимому, существует гораздо менее убедительное обоснование для реваскуляризации,  и кардиологам не следует  направлять пациентов на реваскуляризацию только на основании положительных результатов тестов по выявлению ишемии миокарда.

Источники литературы:

Raffaele De Caterina,  David L. Brown

Interpreting myocardial infarction analyses in

ISCHEMIA: separating facts from fallacy.

European Heart Journal (2021) 42, 2986–2989

doi:10.1093/eurheartj/ehab405