Дифференциальная диагностика кардиалгий

В настоящее время отсутствуют единые критерии различных форм ИБС и ряда кардиологических заболеваний. Рекомендации ECS (2019 и 2020гг) несмотря на значительный текстовый объем, оставляют много вопросов, поэтому опубликованные в ноябре 2021г. рекомендации нескольких американских профессиональных сообществ представляют значительный интерес для врачей всех специальностей.

В соответствии с рекомендациями AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/S при описании симптомов на этапе дифдиагностики не рекомендуется использование термина «атипичная боль в области сердца», т.к.  термин не помогает определить причину. Вместо этого термина при описании жалоб на боли в груди следует применять термины: кардиальная, возможно кардиальная или некардиальная боль, т.к. эти термины позволяют более точно выстроить алгоритм последующего обследования для уточнения диагноза.

Термин «некардиальный» рекомендуется применять, если нет подозрения на кардиальную патологию (heart disease).

Термин «боль в груди» включает не только жалобы пациента на боль, но и симптомы иррадиации боли (в плечо, руку, челюсть, шею и верхнюю часть живота). Отмечается, что боль при ишемии обычно вызывает глубокие, трудно локализованные и диффузные ощущения; часто обусловлена физическим напряжением или эмоциональным стрессом, уменьшается при отдыхе или приеме нитроглицерина. Но облегчение боли после приема нитроглицерина не должно использоваться в качестве диагностического критерия, потому что при других заболеваниях может наблюдаться сопоставимый ответ.

Точечная боль снижает вероятность ишемии, но у некоторых пациентов то, что кажется некардиальной болью, может иметь ишемическое происхождение. Другие признаки обеспечивают дополнительную информацию.

Общая схема применения диагностических исследований при боли в груди:

В  неотложной ситуации (поликлиника, приемное отделение)  необходимо: 1) выявить опасные для жизни причины(ОКС, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, разрыв пищевода, напряженный пневмоторакс); 2) определить клиническую стабильность; и 3) оценить потребность в госпитализации и  принадлежность к группе низкого, среднего или высокого риска.

Следует помнить, что корреляция между интенсивностью жалоб и серьезностью заболевания часто отсутствует, необходим в первую очередь сбор подробного анамнеза, включая:

1) характер боли;

2) начало и продолжительность;

3) локализация и радиация;

4) провоцирующие факторы;

5) облегчающие факторы;

6) сопутствующие симптомы.

При высоком риске смерти, жизнеугрожающих осложнений, связанных с патологией коронарных артерий, и остром коронарном синдроме методом выбора является инвазивная коронароангиография, в то же время при хронической боли — неинвазивные анатомические и функциональные исследования.

В тех случаях если риск жизнеугрожающих осложнений низкий, предлагается отложенное амбулаторное тестирование, возможно ЭКГ с нагрузкой или КТ с оценкой коронарного кальция.

Пациентам без симптомов исследования не показаны.

Следует помнить, что:

• Внезапное начало сильной боли в груди или спине предвещает расслоение аорты у 80–90% пациентов. Прогрессирование может вызвать гипоперфузию органов-мишеней, а проксимальное расширение аорты может вызвать тампонаду, тяжелую аортальную регургитацию или, в редких случаях, ИМпST.
• Распознавание ТЭЛА может быть сложной задачей, поскольку симптомы и клинические признаки могут быть неспецифическими. Одна треть смертей является внезапной, а 60% случаев ТЭЛА не диагностируются при жизни. Факторы риска ТЭЛА — наследственные состояния гиперкоагуляции и приобретенные факторы риска (недавняя операция, травма, иммобилизация, злокачественные новообразования, курение, ожирение, оральные контрацептивы).
• Перикардит и миокардит имеют общие общие причины и, вероятно, образуют континуум. Минимально повышенный уровень тропонина при перикардите, по-видимому, не ухудшает прогноз. Большинство случаев перикардита в развитых странах являются вирусными, иногда возможной причиной является туберкулез. Перикардит обычно проявляется острой плевритической болью в груди, которая может (не всегда) уменьшаться в положении сидя с наклоном вперед. Может быть шум трения перикарда (при аускультации), элевация ST с депрессией PR на ЭКГ. При подозрении на острый перикардит целесообразно проведение КТ сердца без контрастирования или с контрастированием для определения наличия и степени утолщения перикарда. Клинические проявления миокардита разнообразны, могут быть признаки сердечной недостаточности. Тропонин обычно повышен. кардиоМРТ с гадолиниевым контрастом эффективно для дифференциации миоперикардита от других причин, включая MINOCA.
• Острая боль в груди может развиться у пациентов с тяжелыми клапанными пороками сердца (чаще при стенозе АК) и при стрессовой кардиомиопатии.
• Некоторые пациенты имеют ненормальное восприятие нормальных стимулов. Острая боль в груди может быть связана с другими причинами : пневмоторакс / гемоторакс, пневмомедиастинум,   пневмония, бронхит,   плеврит,   рак, холецистит,   панкреатит,   грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,   гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / гастрит / эзофагит,   язвенная болезнь,   спазм пищевода,   остеохондрит,   травма грудной стенки,   опоясывающий лишай,   шейная радикулопатия,   паническое расстройство,   депрессия,   синдром гипервентиляции,   отравление угарным газом,   саркоидоз,   отравление свинцом,   грыжа межпозвоночного диска,   побочное действие некоторых лекарств (например, 5-фторурацила).  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — наиболее вероятная причина повторяющейся необъяснимой боли в груди пищеводного происхождения, боли могут быть как при ишемии миокарда (сдавливание или жжение, длиться несколько минут), но часто возникают после еды или ночью и могут ухудшиться при стрессе. В зависимости от степени тяжести могут проходить спонтанно или после приема антацидов.

В рекомендациях подробно описаны алгоритмы диагностики, преимущества и недостатки разных методов в разных клинических ситуациях.

Источник: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/S Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines» Journal of the American College of Cardiology, Volume 78, Issue 22, 30 November 2021, Pages 2218-2261.

Автор: Самородская И.В.