Что лучше при ОКС без подъема сегмента ST: ранняя инвазивная или консервативная стратегия?

Недавно в журнале «Eur Heart J Acute Cardiovasc Care» опубликованы результаты исследования, основанного на данных регистра реальной клинической практики Германии, целью которого было сопоставить результаты лечения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST с помощью ранней инвазивной или консервативной стратегии.

Исследователями проведено исследование на основе дизайна «не хуже», то есть рабочей гипотезой исследования было: раннее инвазивное лечение не хуже, чем консервативная терапия при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Критерий оценки —  комбинированная первичная конечная точка, которая включала все случаи смерти и/или нефатального инфаркта миокарда и/или повторной госпитализации в связи с последующим развитием острого коронарного синдрома в течение  одного года наблюдения. Разделение на группы сравнения выполнено на уровне клиник, то есть участвующие в исследовании клиники должны были:

1) рутинно выполнять всем пациентам (при отсутствии противопоказаний)  коронарографию и при необходимости эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию миокарда (ранняя инвазивная стратегия) и 2) рутинно использовать консервативную тактику ведения. Статистический анализ выполнен с использованием 2х подходов: «от намерения к лечению»  и «в соответствии с фактическим лечением».  При использовании метода «от намерения к лечению» выявлена эквивалентность используемых стратегий (частота регистрации комбинированной конечной точки за год составила  11,4% против 11,1%). В трех подгруппах пациентов, риск неблагоприятных событий у которых  оценивался по шкале GRACE (? 108, 109-140,> 140) также выявлена  эквивалентность используемых стратегий (5.3% против 3.9%, 8.4% против 7.6%, и 20,3% против 20,9%, соответственно). Анализ  «в соответствии с фактическим лечением» выявил статистически значимые различия между инвазивной и консервативной стратегиями ведения пациентов (6,2% против 15,3%, р = 0,021); анализ подгрупп по шкале риска GRACE подтвердил эти данные (3.1% против 6.5%, 5.1% против 10.0%, и 10,8% против 24,5%, соответственно).
ВЫВОД:
В реальной клинической практике результаты лечения ОКС без подъема сегмента ST с помощью  ранняя инвазивная стратегия ведет к лучшим результатам, чем  консервативная стратегия.

Tubaro M1, Sciahbasi A2, Ricci R3, Ciavolella M4, Di Clemente D5, Bisconti C6, Ferraiuolo G2, Del Pinto M7, Mennuni M8, Monti F9, Vinci E10, Semeraro R11,Greco C12, Berti S13, Romano C14, Aiello A15, Lo Bianco F2, Pellecchia R16, Azzolini P17, Ciuffetta D18, Zappulo R19, Gigantino A20, Arima S21, Colivicchi F15,Santini M15.Early invasive versus early conservative strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: An outcome research study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Jul 2. pii: 2048872615590145. [Epub ahead of print]

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Данная публикация вызывает интерес дизайном исследования (разделение на группы сравнения на уровне клиник), рабочей гипотезой (метод лечения, стратегия ведения пациентов «не хуже, чем») и методами анализа результатов  («от намерения к лечению»  и «в соответствии с фактическим лечением»). Соответственно, интересными получились выводы исследования —  при анализе методом  «от намерения к лечению» инвазивная стратегия была «не хуже», чем консервативная (то есть статистически значимых различий в исходно заданном диапазоне оценки не выявлено), однако при анализе методом «в соответствии с фактическим лечением» выявлены статистически значимые отличия, что дало возможность авторам трактовать полученные результаты, как преимущества инвазивной стратегии.