Скрининг на выявление стенозов коронарных артерий у больных сахарным диабетом

23 декабря 2014

В ноябрьском номере «JAMA» опубликованы результаты исследования, оценивающего  эффективность скрининга на выявление стенозов КА у больных с сахарным диабетом с помощью КТ-ангиографии.

В рандомизированное исследование включено 900 пациентов (12% пациентов сахарным диабетом  первого типа и 88% — второй тип, почти 60% инсулиннезависимый, средний уровень HbA1c — 7,5%; все пациенты без клинических проявлений ИБС, систолическое АД меньше 130). Пациенты рандомизированы на группы  1) скрининговое проведение мульти-спиральной КТ ангиографии, 2) отсутствие скрининга. На основании данных КТ-ангиографии выбиралась следующая тактика ведения:

  1. Стеноз в области проксимального сегмента одной или более КА  ≥70% – показания для выполнения коронарографии;
  2. Стеноз 50% — 69% или кальциевый индекс коронарных артерий > 100 – показано выполнение  неинвазивных стресс-тестов  и коронарографии  по мере необходимости;
  3. Стеноз 10% — 49% или кальциевый индекс коронарных артерий 11-100 – соблюдение мер профилактики, агрессивная борьба с факторами риска;
  4. Нормальные КА (стеноз — <10% или кальциевый индекс коронарных артерий  ≤10) соблюдение мер профилактики.

Первичная конечная точка  — смерть от любой причины + нефатальный ИМ + госпитализация в связи с нестабильной стенокардией. Продолжительность наблюдения 4 года.

Среди пациентов, которым была выполнена КТ ангиография, 70% пациентов имели стенозы КА (тяжелое поражение  в 11%, умеренное — 12%, легкая степень поражения — 46%). Выявление стенозов привело к  значительно более высокой частоте применения последующих исследований и реваскуляризаций (стресс-тестирования в 30%, ангиография в 13%, эндоваскулярные вмешательства  6%,  КШ 3%).

В течение 4 лет (SD, 1,7) первичная конечная точка зарегистрирована в группе «вмешательства» в  6,2% и 7,6% контрольной группе; отношение рисков, 0,80 (95% ДИ, 0.49-1.32; P = 0,38). Частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС+ИМ+нестабильная стенокардия) составила 4,4% против 3,8% соответственно; отношение рисков, 1.15 (95% ДИ, 0.60-2.19; P = 0,68).
Выводы: Среди бессимптомных пациентов с сахарным диабетом использование КТ ангиографии в качестве скринингового теста для выявления стенозов КА не уменьшает  частоту смертности от всех причин, нефатального ИМ или нестабильной стенокардии, требующей госпитализации.

Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JAC, et al. Effect of Screening for Coronary Artery Disease Using CT Angiography on Mortality and Cardiac Events in High-Risk Patients With Diabetes: The FACTOR-64 Randomized Clinical Trial [published online ahead of print November 17, 2014]. JAMA. doi:10.1001/jama.2014.15825.

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В. Данное исследование, как и ряд других, анализирующих эффективность скрининга (на выявление рака предстательной железы, рака молочной железы и  т.д.) показало очень незначительное преимущество раннего (бессимптомного) выявления заболевания для снижения смертности или, как в данном случае, ССС. В то же время, все программы скрининга, ведут к увеличению общего объема последующих исследований, числа лечебных вмешательств и, следовательно, общих расходов на здравоохранение.