Скрининг на выявление стенозов коронарных артерий у больных сахарным диабетом
В ноябрьском номере «JAMA» опубликованы результаты исследования, оценивающего эффективность скрининга на выявление стенозов КА у больных с сахарным диабетом с помощью КТ-ангиографии.
В рандомизированное исследование включено 900 пациентов (12% пациентов сахарным диабетом первого типа и 88% — второй тип, почти 60% инсулиннезависимый, средний уровень HbA1c — 7,5%; все пациенты без клинических проявлений ИБС, систолическое АД меньше 130). Пациенты рандомизированы на группы 1) скрининговое проведение мульти-спиральной КТ ангиографии, 2) отсутствие скрининга. На основании данных КТ-ангиографии выбиралась следующая тактика ведения:
- Стеноз в области проксимального сегмента одной или более КА ≥70% – показания для выполнения коронарографии;
- Стеноз 50% — 69% или кальциевый индекс коронарных артерий > 100 – показано выполнение неинвазивных стресс-тестов и коронарографии по мере необходимости;
- Стеноз 10% — 49% или кальциевый индекс коронарных артерий 11-100 – соблюдение мер профилактики, агрессивная борьба с факторами риска;
- Нормальные КА (стеноз — <10% или кальциевый индекс коронарных артерий ≤10) соблюдение мер профилактики.
Первичная конечная точка — смерть от любой причины + нефатальный ИМ + госпитализация в связи с нестабильной стенокардией. Продолжительность наблюдения 4 года.
Среди пациентов, которым была выполнена КТ ангиография, 70% пациентов имели стенозы КА (тяжелое поражение в 11%, умеренное — 12%, легкая степень поражения — 46%). Выявление стенозов привело к значительно более высокой частоте применения последующих исследований и реваскуляризаций (стресс-тестирования в 30%, ангиография в 13%, эндоваскулярные вмешательства 6%, КШ 3%).
В течение 4 лет (SD, 1,7) первичная конечная точка зарегистрирована в группе «вмешательства» в 6,2% и 7,6% контрольной группе; отношение рисков, 0,80 (95% ДИ, 0.49-1.32; P = 0,38). Частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС+ИМ+нестабильная стенокардия) составила 4,4% против 3,8% соответственно; отношение рисков, 1.15 (95% ДИ, 0.60-2.19; P = 0,68).
Выводы: Среди бессимптомных пациентов с сахарным диабетом использование КТ ангиографии в качестве скринингового теста для выявления стенозов КА не уменьшает частоту смертности от всех причин, нефатального ИМ или нестабильной стенокардии, требующей госпитализации.
Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В. Данное исследование, как и ряд других, анализирующих эффективность скрининга (на выявление рака предстательной железы, рака молочной железы и т.д.) показало очень незначительное преимущество раннего (бессимптомного) выявления заболевания для снижения смертности или, как в данном случае, ССС. В то же время, все программы скрининга, ведут к увеличению общего объема последующих исследований, числа лечебных вмешательств и, следовательно, общих расходов на здравоохранение.