Мета-анализ: отдаленные результаты КШ и рентгенэндоваскулярных вмешательств

Недавно в журнале  «The Journal of Thoracicand Cardiovascular Surgery» опубликованы результаты мета-анализа, сравнивающего результаты коронарного шунтирования и рентгенэндоваскулярных вмешательств.

Авторы включили в мета-анализ 31 РКИ (15004 пациентов). Риск смерти в отдаленном периоде у пациентов, которым выполняли рентгенэндоваскулярные вмешательства был выше по сравнению с риском смерти у пациентов, которым выполняли КШ (OР 1,1, 95% ДИ: от 1,0 до 1,3; р = 0,05). Среди пациентов с многососудистым поражением КА ОР составил 1,2 ( 95% ДИ: от 1,0 до 1,4; р = 0,02), среди пациентов с сахарным диабетом ОР= 1,6 ( 95% ДИ: от 1,2 до 2,1; р <0,01). Риск развития инфаркта миокарда был также выше после рентгенэндоваскулярных вмешательств, но различия не были статистически значимы (OР: 1.2; 95% ДИ: 0,9 до 1,5; р = 0,28). Риск повторной реваскуляризации был выше после рентгенэндоваскулярных вмешательств (OР: 4,5; 95% ДИ: 3,5 до 5,8; р <0,01). Однако, риск зависел от периода выполнения исследований. В исследованиях, выполненных  до широкомасштабного использования стентов OР составил 7,0 (95% ДИ: от 5,1 до 9,7; р <0,01), в исследованиях с использованием металлических стентов без покрытия (OР: 4,5; 95% ДИ 3,6 до 5,5. ; р <0,01) и в исследованиях с использованием  стентов с лекарственным покрытием (ОР 2,5; 95% ДИ: 1,8 до 3,4; р <0,01). Риск инсульт был выше после КШ (OР: 0,7; 95% ДИ: от 0,5 до 0,9; р = 0,01).

Smit Y, et al. PCI versus CABG: a meta-analysis The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 11/13/2014   

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Результаты мета-анализа в целом не представляют принципиально новых доказательств. В выполненных ранее исследованиях и мета-анализах неоднократно были представлены лучшие отдаленные результаты по выживаемости после КШ (особенно среди пациентов с многососудистым поражением и сахарным диабетом), неоднократно подтверждена более высокая потребность в повторных реваскуляризациях после рентгенэндоваскулярных вмешательств и более высокий риск развития ОНМК после КШ. Именно эти результаты лежат в основе Европейских и Американских клинических рекомендаций по ведению пациентов с ИБС и выбору метода реваскуляризации.

Однако, следует учитывать, что:

1) в рандомизированные исследования включали пациентов, которым в равной степени можно было выполнить как КШ так и ангиопластику/стентирование КА (то есть не более 5-10% от всей популяции пациентов с ИБС)

2) соответственно более репрезентативными являются исследования, основанные на регистрах. Но в регистры (обсервационные исследования) включают пациентов, у которых выбор метода лечения осуществляется экспертным путем, с учетом клинического состояния и предпочтений врачей по выбору метода лечения (и очень часто в регистрах совершенно отчетливо выявляется, что больные, которым выполняли рентгенэндоваскулярные вмешательства, значительно старше тех, кому выполняли КШ и у них чаще регистрировались тяжелая сопутствующая патология, которая увеличивает риск ранних осложнений после КШ).

Таким образом, результаты мета-анализа применимы для выбора метода лечения пациентов, у которых риски сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК, смерть) при выполнении КШ или стентирования на госпитальном этапе примерно одинаковы.