Прогностическая значимость рестеноза после стентирования коронарных артерий

В октябрьском номере журнала «EurHeartJ» опубликованы результаты исследования, проведенного с целью оценки прогностической значимости рестеноза, выявляемого после коронарного стентирования с помощью рутинной коронарографии.

Исследование выполнено в двух центрах в Мюнхене (Германия). В исследование включены все пациенты (10004), которым выполнена успешная имплантация коронарных стентов в область нативного стеноза (без наличия в анамнезе КШ или эндоваскулярного вмешательства в зоне поражения) с 1998 по 2009 гг. Имплантация стентов выполнена в 15004 стенозированных участков КА. После выписки все пациенты получали аспирин (постоянно) и антитромбоцитарные препараты в течение 1-12 месяцев в зависимости от вида стента и клинических особенностей пациентов. Кроме того, пациенты получали стандартную терапию по показаниям (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины и другие). Рутинная КГФ выполнена через 6-8 месяцев после имплантации стентов. Рестеноз был определен как наличие ангиографического стеноза ≥50% в области имплантации стента и/или 5 мм проксимальней и/или дистальней стента. Первичной конечной точкой была 4-летняя выживаемость. По разным причинам 2900 пациентов не была выполнена контрольная коронарография. Рестеноз был обнаружен у 2643 (26,4% от общего числа включенных в исследование) пациентов. В течение периода наблюдения  умерло 9,6% пациентов с рестенозом и 8,3% пациентов без рестеноза. Риск смерти среди пациентов с рестенозом составил 1,19; (95%  ДИ 1.02-1.40, р = 0,03) – без учета демографических и клинических особенностей, с учетом 1,23; (95% ДИ: 1.03-1.46); P = 0,02). Другими независимыми факторами риска 4-летней смертности были возраст (на каждый 10-летний интервал, ОР: 2,34; 95% ДИ: 2.12-2.60; P <0,001), сахарный диабет ОР: 1,68; (95% ДИ: 1.41-1.99; P <0,001), привычка курить ОР: 1,39; (95% ДИ: 1.09-1.76; P = 0,01), и фракция выброса левого желудочка (на каждое  5% снижение, ОР: 1,39; 95% ДИ: 1.31-1.48; P <0,001). Авторы считают, что наличие рестеноза при контрольной КГФ после коронарного стентирования является предиктором 4-летней смертности. Однако необходимость выполнения рутинной ангиографии после коронарного стентирования с целью коррекции лечения, по мнению авторов, должны быть оцененено должным образом в рандомизированных исследованиях.

Prognostic role of restenosis in 10 004 patients undergoing routine control angiography after coronary stenting. Cassese S¹, Byrne RA¹, Schulz S¹, Hoppman P², Kreutzer J¹, Feuchtenberger A¹, Ibrahim T², Ott I¹, Fusaro M¹, Schunkert H¹, Laugwitz KL², Kastrati A³. Eur Heart J. 2014 Oct 8. 

Комментарии д.м.н., профессора Самородской И.В.: Результаты исследования и выводы авторов интересны тем, что даже после выполнения, казалось бы крупного, хорошо организованного исследования с тщательно выполненным статистическим анализом, вопросов остается не меньше, чем полученных ответов. Сами авторы в выводах отмечают, что выявленный риск смерти при наличии рестеноза не является достаточным основанием для того, чтобы рекомендовать выполнение рутинной КГФ для выявления рестеноза. Причина – неясно улучшит ли это отдаленные результаты. Теоретически возможно да, но не факт. Для ответа на вопрос о целесообразности мониторинга состояния больных с помощью КГФ необходимо выполнение рандомизированного исследования (1 группа — выполнение рутинной КГФ  а) с изменением  б) без изменения тактики ведения больных в случаев выявления рестеноза без клинических проявления; 2 группа – без выполнения рутинной КГФ) с оценкой отдаленных результатов (выживаемость, частота ОКС).

Нет в исследовании ответа и на такой вопрос, как могло повлиять на результаты исследования то, что 2900 пациентам (28%) по разным причинам не была выполнена контрольная коронарография, особенно учитывая, что эти пациенты были старше и у них статистически значимо чаще регистрировался сахарный диабет, по сравнению с группой пациентов, которым рутинная КГФ была выполнена.