Коронарное стентирование у больных с острым коронарным синдромом и аллергией на ацетилсалициловую кислоту: как поступить?

Рассказывает ведущий научный сотрудник Отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, д.м.н. Игорь Семенович Явелов.

У многих больных с острым коронарном синдромом в ранние сроки заболевания требуется выполнить коронарное стентирование. При этом если нет показаний к длительному применению антикоагулянтов, в последующим они как минимум 12 месяцев получают двойную антитромбоцитарную терапию – сочетание ацетилсалициловой кислоты и одного из блокаторов P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов. Однако иногда врачи сталкиваются с больными, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту из-за индивидуальной непереносимости. Какой режим антитромботической терапии стоит выбирать в таких случаях, чтобы защитить больного от тромбоза стента и тромботических осложнений прогрессирующего коронарного атеросклероза (атеротромбоза)? Ответ на этот вопрос дают результаты ряда представленных в последние годы рандомизированных контролируемых исследований.  

В исследованиях WOEST, AUGUSTUS, PIONEER-AF и RE-DUAL PCI у стентированных больных, примерно половина из которых исходно имела острый коронарный синдром, сопоставлялась тройная антитромботическая терапия (сочетание антагониста витамина К, ацетилсалициловой кислоты и в основном клопидогрела) с использованием двух антитромботических препаратов (сочетание перорального антикоагулянта с блокатором блокаторов P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов, в основном клопидогрелом). И хотя каждое из этих исследований не позволяло с достаточной надежностью сопоставить частоту осложнений, связанных с коронарным тромбозом, полученные результаты (включая их объединенный анализ) указывают, что отказ от применения ацетилсалициловой кислоты судя по всему не сказывается на эффективности профилактики коронарных осложнений. Таким образом, один из вариантов лечения при невозможности использовать ацетилсалициловую кислоту для больных с острым коронарным синдромом – сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом.

Другая возможная опция была изучена в исследовании GLOBAL LEADERS. В этом рандомизированном контролируемом исследовании у больных, которым имплантировали современный малотромбогенный стент (примерно в половине случаев – при остром коронарном синдроме), в части случаев после 1 месяца сочетания ацетилсалициловой кислоты и тикагрелора переходили на монотерапию тикарелором, в то время как в группе сравнения двойная антитромбоцитарная терапия (сочетание ацетилсалициловой кислоты с тикагрелором или клопидогрелом) продолжалась 12 месяцев. В итоге ранний отказ от ацетилсалициловой кислоты с переходом на монотерапию тикагрелором не уступал по эффективности длительной двойной антитромбоцитарной терапии. Однако следует учитывать, что изученный режим предполагает применение ацетилсалициловой кислоты в течение 1 месяца и возможность монотерапии тикагрелором после острого коронарного синдрома не одобрена регулирующими инстанциями.

Таким образом, наиболее подходящим режимом антитромботической терапии у стентированных больных с острым коронарным синдромом, у которых нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту, представляется сочетание перорального антикоагулянта с клопидогрелом вне зависимости от наличий фибрилляции предсердий. При этом прямые пероральные антикоагулянты выглядят предпочтительнее антагонистов витамина К (при, по-видимому, сопоставимой эффективности по защите от коронарного тромбоза на них ожидается меньше серьезных кровотечений).