Роль не-статинов в снижении уровня холестерина (липопротеинов низкой плотности)

В журнале «J Am Coll Cardiol» опубликован консенсус Американского общества кардиологов по вопросам применения препаратов не-статинового ряда и других методов лечения для снижения уровня холестерина.

В рекомендациях детально представлены имеющиеся доказательства, которые являются основанием для формирования  FDA (США) показаний и противопоказаний применения методов лечения, представлены лекарственные взаимодействия, алгоритмы, предложенные ACC, для  применения всего арсенала гипохолестеринемических средств.

Отмечается, что для большинства представленных методов лечения нет данных о долгосрочном влиянии на изменение риска развития сердечно-сосудистых событий. Рассматриваются следующие препараты и группы препаратов (как дополнение к соответствующей диете, в большинстве случаев при непереносимости или недостаточном эффекте статинов): 

Эзетимиб является первым из препаратов после статинов, который следует рассматривать для лечения большинства пациентов при недостаточной эффективности статинов и диеты, учитывая его безопасность и переносимость, а также то, что в исследовании продемонстрирована его эффективность (при сочетании с умеренной дозой статинов)  у пациентов с перенесенным острым коронарным синдромом. Рекомендуется с целью  снижения уровней общего холестерина, ХС-ЛПНП, Аро В, не-ЛПВП у пациентов с первичной гиперлипидемией и ИБС, отдельно или в комбинации со статинами; у пациентов со смешанной гиперлипидемией в сочетании с фенофибратом; при семейной гиперхолестеринемии в сочетании с аторвастатином или симвастатином. Уровень ЛПНП снижается под воздействием препарата (монотерапия) примерно на 18%; комбинированной терапии со  статинами -25% ?

Ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 — PCSK9.  «Эволокумаб» и  «Алирокумаб» показаны пациентам с семейной гиперхолестеринемией и/или клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, если несмотря на  максимально переносимую терапию  статинами и эзетимибом цели терапии не были достигнуты. Показаны в сочетании с другими липид-снижающими препаратами (например, статины, эзетимиб) и/или липаферезом.  При добавлении алирокумаба к максимально переносимой дозе статинов ЛНП-C снижаются  дополнительно на 45% (доза 75 мг) и 58% (150 мг). При добавлении эволокумаба к максимально переносимой дозе статинов ЛНП-C снижаются  дополнительно на  64% (140 мг каждые 2 недели) и 58% (420 мг каждые 4 недели). Профиль безопасности в опубликованных исследованиях сравним с плацебо. Результаты о долгосрочной безопасности и влиянии на сердечно-сосудистые события по данным нескольких крупных исследований ожидаются в конце 2016-2018 гг.

Сервестранты желчных кислот в качестве дополнения к диете и физическим упражнениям с целью снижения  ЛПНП. Колесевелам, колестирамин, колестид при  первичной гиперлипидемии в качестве монотерапии или в комбинации с статинами.  Дополнительное показание к применению колесевелам — улучшение гликемического контроля при сахарном диабете 2 типа. Средний уровень  снижения ЛПНП: колесевелам: 15% (при монотерапии 6 таблеток в день); сочетание с симвастатином 10 мг или  аторвастатином 10 мг дополнительное снижение на 10-16%. Колестирамин: 10,4% (монотерапия). Колестипол: в дозах 5 г, 10 г и 15 г (монотерапия) к снижению ЛПНП на 16,3%, 22,8% и 27,2%, соответственно.

Ломитапид рекомендуется в сочетании с другими гиполипидемическими препаратами, в том числе в дополнение к липаферезу с целью снижения ЛПНП, общего холестерина, апо B, у больных с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией.  Среднее снижение ЛПНП от базового уровня  -40%.

Мипомерсен рекомендуется в качестве дополнения к гиполипидемической терапии с целью снижения  ЛПНП, апо B, общего холестерина у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. Использование препарата в качестве дополнения к липаферезу не рекомендуется. Среднее снижение ЛПНП — 25%.

Фитостеролы.  Среднее снижение ЛПНП: при употреблении в пищу 2 г / день C на 5% -15%; снижение  ЛПНП не увеличивается дозах выше ~3 г / день.

Растворимые / вязкие волокна. 1) овсяные отруби, 2) геркулес, 3) овсяная мука из цельного зерна, 4)  цельные зерна ячменя (перловка) или молотый ячмень (ячневая крупа). Среднее снижение общего холестерина 9,7 и ЛПНП  11,6 мг / дл, (по сравнению с контролем) при  потреблении 3.0-12.4 г / сут.

Липаферез. Рекомендуется для лечения пациентов с ИБС и семейной гиперхолестеринемией невосприимчивых к фармакологическому лечению и диетотерапии (при ЛПНП> 200 мг / dL),  у  лиц с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией (ЛНПП > 500 мг / дл);  у лиц с гетерозиготной  семейной гиперхолестеринемией (ЛПНП> 300 мг / дл).  Среднее снижение ЛПНП может составлять до ~50-60% от исходного уровня. ЛПНП увеличиваются  после каждой сессии афереза, но не возвращается к первоначальному уровню.  

2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for ЛПНПholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents J Am Coll Cardiol. 2016;68:92-125