«Система предупреждения и раннего выявления заболеваний – это минимальное по объему затрат вложение в здравоохранение». Интервью с главным внештатным специалистом по терапии и общей практике Минздрава России О.М. Драпкиной

«МЫ ОБЛАДАЕМ РАБОТАЮЩЕЙ СТАТИСТИКОЙ»

– НМИЦ профилактической медицины одновременно задействован в двух нацпроектах – «Здравоохранение» и «Демография». Какая ответственность закреплена за вами по этим госпрограммам?

– Каждый национальный медицинский исследовательский центр в России призван курировать тематические направления, в нашем случае это профилактика и первичная медико-санитарная помощь. Регламентирующим письмом Минздрава России в октябре 2017 года были определены функции НМИЦ, их всего пять – мы отвечаем за анализ и стратегическое развитие вверенной нам сферы, организацию в ней медицинской помощи, анализ кадровой политики и образования, лекарственного обеспечения, а также проведение научных исследований и разработок.

Помимо этого, в плане каждого НМИЦ, и нашего в том числе, обозначена еще одна очень серьезная цель – развитие телемедицины, что крайне важно для повышения доступности системы оказания медицинской помощи.

Наш центр, безусловно, участвует в реализации национальных проектов, поскольку стратегию развития здравоохранения на ближайшие годы определяют именно эти документы. Если говорить о нацпроекте «Здравоохранение», то мы активно участвуем в подготовке проекта по первичной медико-санитарной помощи: помогали в подготовке и расчете целевых показателей, в оценке паспортов регионов. Конечно, мы погружены и в другие федеральные проекты, в частности, по обеспечению отрасли квалифицированными кадрами, развитию НМИЦ, формированию единого цифрового контура.

Второй нацпроект, в котором мы участвуем, – «Демография». Он разбит на подблоки, эксперты нашего центра задействованы в программе по формированию здорового образа жизни и развитию общественного здоровья.

Система профилактической помощи в России состоит из двух частей. Первое – это популяционная профилактика, подразумевающая межведомственный подход и включающая в свою очередь два аспекта – формирование мотивации к ведению здорового образа жизни и создание для него условий. Важно сформировать ответственное отношение человека к своему здоровью, создать условия, при которых пациент становится партнером врача, регулярно посещает поликлинику с профилактической целью, то есть приходит на диспансеризацию и профосмотры, своевременно узнает о персональных факторах риска развития неинфекционных заболеваний и корректирует их.

Второе – это медицинская профилактика, то есть система диспансеризации и профосмотров. Сейчас в России уже существуют четко функционирующие профилактические структуры – это центры медицинской профилактики, которые в свою очередь методически курируют работу отделений и кабинетов медицинской профилактики и центров здоровья. Задача последних – как раз развивать популяционную профилактику. Мы методологически курируем эти учреждения и, соответственно, два направления развития профилактической помощи. В целом можно сказать, что по реализации двух нацпроектов перед нами стоит новая и очень амбициозная задача – создать лучшую в мире систему общественного здоровья.

– Как взаимодействуют между собой два вверенных вам блока – амбулаторно-поликлиническая служба и система профилактики?

– Работа профилактологов и участковых терапевтов взаимосвязана, от того, как они будут сотрудничать, зависит очень многое. На практике разграничение зон ответственности выглядит следующим образом. Профилактические структуры во время диспансеризации должны выявить у пациентов факторы риска или заболевания и затем поставить их на диспансерный учет.

Диспансеризация должна завершиться диспансерным наблюдением, чтобы можно было отслеживать ситуацию с течением заболевания, профилактикой осложнений заболевания – вот этим уже занимается врач-терапевт. Действующие нормативные документы очень четко определяют, что входит в диспансерное наблюдение, какова периодичность визитов, какие исследования входят в состав каждого диспансерного визита. Для постоянного контроля данного процесса необходима слаженная работа целой команды главных внештатных специалистов.

Мы очень ответственно подошли к выстраиванию взаимодействия главных внештатных терапевтов, специалистов по медицинской профилактике, а также главных внештатных специалистов по общей врачебной практике, для этого необходимо наладить четкую работу каждой из этих служб.

Например, терапевтическая служба внештатных специалистов действует как по территориальному, так и по функциональному принципу. Собрана потрясающая команда главных внештатных окружных терапевтов, каждый из которых курирует работу соответствующих регионов. Это территориальный принцип построения. Помимо этого, главные окружные терапевты курируют работу групп, которым поручены определенные функции, например, группа по кадровой политике, группа по разработке клинических рекомендаций, что крайне важно, поскольку у участкового терапевта на счету каждая минута, наконец, группа по оргметодработе и формированию нормативных документов.

Раз в месяц у нас проходит селекторное совещание терапевтической службы, где мы обсуждаем ситуацию в конкретном регионе. Все субъекты регулярно отчитываются о состоянии дел по специально разработанной нами форме, таким образом, мы обладаем полноценной, работающей статистикой. Эту структуру и формы взаимодействия мы разработали еще два года назад, до старта нацпроектов. Сейчас по похожей схеме выстраивается работа главных специалистов по профилактической медицине. Главный внештатный специалист Минздрава по профилактической медицине Любовь Дроздова работает в нашем центре.

– Какие показатели транслируют вам главные терапевты регионов?

– В первую очередь это показатели смертности, динамика, сведения о системе кодировки диагноза, маршрутизации пациента. Эти отчеты делятся на ежемесячные, квартальные, полугодовые и годовые. Такая система обеспечивает постоянный аудит, фактически не прекращающийся ни на минуту. Три раза в год мы собираем профильные комиссии, выезжаем во все регионы.

Удачным форматом оказались регулярные рабочие визиты главного терапевта Минздрава РФ к окружным специалистам, которые в свою очередь на этих встречах собирают региональных терапевтов. Пока идет отчет, все могут общаться, видеть друг друга, что позволяет создавать банк лучших практик. В этом году мы планируем организовать еще и выезды главных терапевтов регионов друг к другу для обмена опытом.

Практика выездов на места с четкими целями и последующим детальным отчетом доказала свою максимальную эффективность. Например, в прошлом году у нас появился интересный опыт создания мобильных бригад. Этими группами руководили главные окружные терапевты, но в их составе были еще несколько специалистов, включая главного кардиолога, профилактолога, невролога, пульмонолога, то есть работала полноценная междисциплинарная команда. Они имели график выездов, главным образом, в те регионы, где были отмечены какие-либо проблемы, всего за три месяца специалисты объездили 34 субъекта. А когда по факту их работы мы проанализировали динамику по смертности на этих территориях, то отчетливо увидели дельту в снижении этого показателя и улучшении качества оказания медицинских услуг.

Кроме того, мы ведем детальный анализ системы лекарственного обеспечения в регионах, составляем регистры, ведем огромную базу данных, в которой отображается, как лечатся пациенты, например, с острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, пневмонией, как в каждом из регионов проходит вакцинация. Все эти показатели суммируются, и получается, что специальность анализируется всесторонне.

«ВРАЧ НЕ ОБЪЯСНИЛ, ПАЦИЕНТ НЕ ВЕРИТ»

– Амбулаторно-поликлиническая служба считается далеко не самым успешным сегментом индустрии. Вы как главный терапевт Минздрава сможете назвать наиболее проблемные участки службы?

– Конечно, проблемы есть. В первую очередь это дефицит кадров, наблюдающийся в большинстве регионов. А ведь для того, чтобы осуществлять эффективное диспансерное наблюдение, нужны не только врачи, но и медсестры, нехватка которых еще более ощутима. В этой части мы представляем данные своего анализа Минздраву, предлагаем комплекс мер, обсуждаем результаты внедренных новшеств.

Вторая проблема – это кодировка диагноза при установлении причины смерти. Представьте пожилого пациента, у которого сахарный диабет, инфаркт миокарда и онкологическое заболевание. Вопрос – возможно ли установить в таком случае единственную причину смерти? Кажется, что нет, но установить ее, тем не менее, необходимо. А это очень важно, ведь именно этот показатель повлияет потом на статистику и, естественно, стратегию развития отрасли.

И здесь клиницисты и патологоанатомическая служба должны следовать общему курсу. Мы сейчас работаем над созданием единой системы кодировки диагноза, проводим обучение специалистов, каждый месяц разбираем клинические случаи, случаи с летальным исходом. Здесь должна быть единая методика, которую необходимо постоянно совершенствовать и привлекать к процессу ее формирования специалистов разных дисциплин.

Третья проблема – это недочеты в маршрутизации пациентов. Есть определенное временное окно, в пределах которого, например, пациент с инфарктом миокарда должен попасть в сосудистый центр. То есть, когда у него заболело сердце, он сразу должен вызвать бригаду скорой помощи, в свою очередь, бригада должна уложиться в определенное время, чтобы доставить пациента именно в сосудистый центр, а не в близлежащую больницу.

Все это четко прописано в Порядках оказания медицинской помощи, но все еще бывают случаи, когда где-то происходит сбой. Хотя могу сказать, что доступность оказания медицинской помощи у нас очень высокая. Серьезно развивается санавиация. Значит, дело в организации процесса, информировании пациентов о мерах профилактики – над этим всем мы сейчас и работаем.

Четвертая очень важная проблема – это приверженность проводимому лечению. Часто бывает так, что на каком-то этапе пациент перестает принимать те или иные препараты. Причины могут быть разные – врач не так объяснил, пациент не верит в позитивный исход лечения или просто нет возможности приобрести препараты. Предстоит большая работа по улучшению приверженности пациентов терапии, совершенствованию системы диспансерного наблюдения.

Хронические неинфекционные заболевания не вылечиваются, на то они и называются хронические, но за их течением нужно внимательно наблюдать, предотвращая развитие осложнений. От того, насколько эффективно проводится диспансерное наблюдение, зависит, как долго продлится ремиссия. В этой связи считаю, что будущее за дистанционными методами диспансерного наблюдения.

– А что, на ваш взгляд, следовало бы исправить, наладить в системе оказания профилактической помощи?

– Здесь наша главная задача сейчас, чтобы пациент просто пришел на диспансеризацию. Когда он уже оказался в поликлинике или в кабинете медицинской профилактики, специалисты четко понимают, что надо делать. Проведена огромная работа по сокращению времени проведения диспансеризации, особенно первого этапа, развивается проект «Бережливая поликлиника», создается комфортная для пациента среда. Но если он не придет, все это бессмысленно, поэтому мы сейчас направляем серьезные ресурсы на мотивацию граждан явиться на профилактический осмотр. Это часть ответственного отношения к своему здоровью.

Пациентам напоминают о визите представители страховых компаний, у нас есть огромная боеспособная армия волонтеров. Но нужно делать еще больше – выделять время на федеральных каналах, объяснять, что ничего сложного в диспансеризации нет, человека обязательно встретят, обследуют и дадут заключение. Я считаю, наша главная цель – сделать пациента нашим партнером. Сейчас, несмотря на все принимаемые меры, число людей, проходящих диспансеризацию в России, не превышает 21-22 млн человек в год.

– Какой метод мотивации пациентов, на ваш взгляд, может быть наиболее действенным?

– Я вижу серьезный потенциал в кооперации с работодателями. Большинство нашего трудоспособного населения работают, люди дорожат своей работой, любят работать. Поэтому, если работодатель будет заинтересован в том, чтобы сотрудники проходили регулярный профосмотр и диспансеризацию, мы сможем увеличить охват граждан, регулярно занимающихся профилактикой, увеличить раннюю выявляемость заболеваний.

Думаю, должны быть разработаны нормы, закрепляющие за работодателем определенную ответственность за прохождение сотрудниками профосмотров и диспансеризации. Ведь четко выстроенная система профилактики и раннего выявления заболеваний дает конкретный экономический эффект – по объему затрат это минимальное вложение в здравоохранение, притом что эти деньги возвращаются потом за счет использования трудовых ресурсов. Люди реже выходят на больничный, меньше госпитализируются, более эффективно работают.

«МОЛОДЫЕ ДВИГАЮТСЯ МЕНЬШЕ, ЧЕМ ЛЮДИ ПОСЛЕ 40»

– Рискам развития каких неинфекционных заболеваний сейчас в большей степени подвержено население страны?

– В 2013 году было проведено на эту тему масштабное исследование «Эссе РФ», в котором приняли участие 23 тысячи человек из 13 регионов. По результатам этого исследования был определен уровень распространенности курения, гипертонии, ожирения и других факторов. Распространенность курения значительно снизилась, особенно у мужчин, и очень большую роль сыграл здесь Федеральный закон №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».

Снизилось потребление алкоголя на душу населения, стало меньше алкогольных психозов. А вот чем нельзя похвастаться, так это распространенностью ожирения. Например, в период с 2003 по 2013 год ожирение среди мужчин увеличилось вдвое, и сейчас этот показатель еще более высокий. Пока здесь можно только строить гипотезы. На ожирение влияют два фактора – приход энергии, то есть питание, и расход энергии, то есть двигательная активность.

Мы проанализировали, что происходит с двигательной активностью мужчин, и получили данные, требующие дальнейшего осмысления. Например, мы выяснили, что молодые люди двигаются меньше, чем люди после 40. Возможно, это связано с периодом обучения, но выявление глубинных причин – предмет нашей последующей работы.

– В прошлом году приказом №186 Минздрав утвердил концепции превентивной, предиктивной и персонализированной медицины. Многие частные клиники объявили своей новой философией концепцию 4П. Чем она отличается от профилактики?

– Во-первых, нужно понимать, что в этой концепции каждое «П» – это самостоятельное направление, которое нужно рассматривать отдельно. Если расшифровать каждое «П», то это персонализированная, предиктивная, превентивная и партисипативная медицина. Например, что такое персонализированный подход? Мы все знаем о профилактике, о том, что нельзя пить, курить, что нужно заниматься спортом, следить за уровнем глюкозы и холестерина в крови. Но вот есть два пациента, которые все это делают абсолютно одинаково, но у одного развивается сердечно-сосудистая катастрофа, а у другого – нет. Почему? Дело в генетическом факторе – до 15% причин развития заболевания эксперты объясняют генетикой.

Так что персонализированный подход подразумевает анализ генетического портрета пациента, его тщательное обследование и таргетный подход к лечению. Это направление уже сейчас масштабируется, у нас действительно появляется много центров персонализированной медицины, созданы диагностические панели, в этой области проводится множество научных разработок.

Отдельная история – партнерство с пациентом и формирование здорового образа жизни. Это элемент партисипативного подхода. Но чтобы развивать эту тему, нужно понимать, что в принципе входит в понятие «здоровый образ жизни». Вы не должны пить, курить, а может, не нужно есть мясо? Слишком много составляющих. Минимизации какого фактора риска отдать предпочтение? Поэтому с помощью специальной математической модели, анализирующей данные большой выборки пациентов, наши специалисты предложили индекс здоровья, учитывающий целый ряд факторов.

Как показывает индекс, в первую очередь не следует курить и злоупотреблять алкоголем, солью, необходимо есть не менее 400 граммов овощей и фруктов в сутки, двигаться не менее часа в день, проходя в среднем не менее 5 км, а в режиме интенсивных нагрузок – около 30 минут в день. Вот они – пять постулатов здорового образа жизни. Здесь мы использовали предиктивную и превентивную составляющие. Иными словами, наш центр работает над всеми «П» этой концепции, но рассматривает каждое как отдельную сферу научных исследований и практической работы, а не просто как новое привлекательное название.